自從平價法案（ACA）實施以來，美國健康險的個險市場規(guī)模經(jīng)過了一輪起落，其中起決定性作用的是對保費的高額補貼。
ACA最重要的舉措是對個人和小企業(yè)購買保險進行補貼，稱為Advanced Premium Tax Credit。購買醫(yī)療保險會對之前沒有保險的人群帶來新的支出，因此，ACA推出后對年收入低于聯(lián)邦貧困線400%的人群購買保險進行補貼。也就是根據(jù)2014年的聯(lián)邦貧困線，年收入低于46680美元的個人，以及年收入低于95400美元的四口之家，都可以獲得購買保險的補貼。ACA同時對小企業(yè)提供購買保險的補貼，最高為保險成本的35%。
以2022年的CMS公布的交易所的保費數(shù)據(jù)為例，沒有經(jīng)過保費補貼前，人均每月費用（bronze最基礎(chǔ)計劃）為585美元/月，但如果經(jīng)過補貼個人只需要出133美元/月的保費，補貼可以將保費降低80%以上。
2023年度的個險投保期（2022年11月1日至2023年1月15日）結(jié)束后，CMS的數(shù)據(jù)顯示，2023年Marketplace（保險交易所）所有參保人數(shù)（包括通過Healthcare.gov投保的參保人，和通過各州政府的個險交易所投保的參保人）達到了1630萬，創(chuàng)歷史新高。這是2014年ACA法案實施后設(shè)立保險交易所以來的兩倍多。
圖表1：Marketplace參保人數(shù)變化（百萬人）
數(shù)據(jù)來源：CMS Marketplace Open Enrollment Period Public Use Files，Latitude Health analysis
所有參保人中，來自Healthcare.gov上的參保人數(shù)2023年為1220萬，來自各州政府交易所的參保人數(shù)為410萬，兩者分別占75%和25%，這一分布比例從2015年以來變化不大。但值得注意的是，在ARPA實施后，從2021年到2023年之間，Healthcare.gov參保人的數(shù)量增加了48%，明顯高于各州的交易所。
從美國的Marketplace于2014年成立以來，參保人數(shù)的變化可以分為3個階段：第一是初期階段，也就是2014年到2016年，增長較快。2015年參保人數(shù)為1174萬人，同比增長46%。2016年參保人數(shù)增速下降到8%。
第二個階段是2017到2020年，持續(xù)4年參保人數(shù)都是下跌的。2017和2018年下跌最明顯，均同比下跌4%。這期間的主要政策變動一是2017年取消了對無保險人士的罰款，二是2018年政府削減了ACA產(chǎn)品營銷的預(yù)算。同時還有各項可能會推翻ACA的不利消息影響，導(dǎo)致參保人數(shù)連續(xù)4年下跌。
第三個階段則是疫情開始后，推出了American Rescue Plan Act（ARPA），將能夠獲得保費補貼的人群擴大到聯(lián)邦貧困線400%以上的人群，而這些人之前是無法獲得保費補貼的（在ARPA推行之前，只有加州給年收入在聯(lián)邦貧困線400%以上的人群保費補貼）。
同時，ARPA對各州政府進行補貼，給予他們直接的財政動力去擴大Medicaid，將納入范圍從之前的聯(lián)邦貧困線100%擴大到138%。雖然擴大Medicaid在ACA出臺的時候就開始了，但在ARPA實施之前仍然有12個州沒有擴大Medicaid保障范圍。ARPA試圖進一步給這些州動力擴大Medicaid的保障，給最低收入的人群購買保險的福利。
ARPA原定要于2022年底到期，但Inflation Reduction Act（IRA）出臺后，對個人購買醫(yī)療保險的補貼將持續(xù)，為每位參保人一年可以節(jié)省800美元，讓80%的用戶可以在個險交易平臺上找到每個月保費不超過10美元的產(chǎn)品。
IRA對收入在聯(lián)邦貧困線400%以上的人群設(shè)置了購買保險的上限，這一人群用于購買交易所的保險產(chǎn)品的最高保費以8.5%收入為上限，而之前是沒有封頂?shù)?。這對于50歲以上，保費較高的用戶將非常有利。比如根據(jù)Kaiser Family Foundation的測算，2人家庭——一對60歲夫妻（不抽煙），年收入正好等于400%的2023年聯(lián)邦貧困線，也就是78880美元一年，如果他們要購買中檔計劃Silver Plan，每個月的保費為1937美元，也就是23244美元一年。
在沒有補貼的情況下，這筆開銷相當(dāng)于他們兩人年收入的29%。而在IRA實施后，他們購買保險的最高支付限額被限定為家庭收入的8.5%，也就是6704美元一年，補貼支付其余的16539美元保費，相當(dāng)于補貼支付了71%的保費。購買保險個人支付的保費從沒有補貼情況下的23244美元，下降到6704美元，個人節(jié)省71%。
ARPA和之后的IRA推動ACA進入了第三階段，擴大補貼，且補貼和政策支持傾向于最低收入的群體，這直接帶動參保人數(shù)在2021年開始進入第三增長階段，并于2023年創(chuàng)歷史新高。
由此可見，Marketplace的參保人數(shù)增長直接的推動力就是補貼，補貼政策，尤其是傾向于最低收入群體的補貼政策直接影響到參保人數(shù)的變化。雖然2020年之后疫情對市場形成了明顯影響，但ARPA和IRA兩項政策給予的補貼支持還是帶動了參保人數(shù)創(chuàng)新高，由此可見這是一個完全靠政策補貼驅(qū)動的市場。
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