12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻作工作報告。
會議指出，“十四五”時期，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，全國醫(yī)保系統(tǒng)堅持以人民為中心，主動服務經濟社會發(fā)展大局，堅定不移推進醫(yī)保改革創(chuàng)新，堅持不懈完善醫(yī)保制度功能，持之以恒優(yōu)化醫(yī)保管理服務，有力推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極成效，實現(xiàn)“十四五”圓滿收官。
一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度，提升醫(yī)保共濟保障功能。在全國范圍內統(tǒng)一醫(yī)?；局贫燃罢呖蚣?，逐步健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負的基本醫(yī)療保障制度框架。穩(wěn)步推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。
二是持續(xù)夯實參?；A，推進全民參保擴面提質。建立健全參保長效機制，支持靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員參保，明確失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保。持續(xù)優(yōu)化個人繳費和財政補助結構。職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增長，全民參保結構逐步優(yōu)化。
三是拓展待遇保障內涵，鞏固提升待遇保障水平。農村困難群眾醫(yī)保政策范圍內報銷比例超90%。長期護理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。
四是優(yōu)化醫(yī)保支付機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。堅持真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新和支持差異化創(chuàng)新，累計將949種藥品新增納入醫(yī)保目錄，目前醫(yī)保目錄內藥品總數(shù)達3253種。印發(fā)《關于支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》，首次制定商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，納入19種臨床價值大、創(chuàng)新程度高、患者受益顯著的藥品。按病種付費從試點起步實現(xiàn)全面覆蓋，制定實施按病種付費方案2.0版，同步建立特例單議等五大配套機制，有效解除醫(yī)療機構收治危重病人、使用新藥新技術的后顧之憂。
五是深化醫(yī)藥價格治理，助力構建全國醫(yī)藥統(tǒng)一大市場。迭代優(yōu)化集采措施，規(guī)范化常態(tài)化制度化推進藥品、高值醫(yī)用耗材集采。探索推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算集采藥品耗材貨款，推動解決醫(yī)藥企業(yè)回款難的問題。
六是加強基金運行管理，保障基金安全合理使用。積極推進醫(yī)藥領域腐敗以及群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，扎實開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。
七是推進醫(yī)保數(shù)智賦能，有效提升醫(yī)保管理服務水平。統(tǒng)一28項高頻醫(yī)保經辦事項，九成實現(xiàn)線上辦理。建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，日均結算量2800萬人次，累計12.5億人激活醫(yī)保碼并實現(xiàn)刷碼就醫(yī)購藥。建設醫(yī)保影像云，20個省份上傳數(shù)據(jù)近2億條。
八是始終突出黨建引領，保障醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠。認真貫徹落實習近平總書記“7·9”重要講話精神和“7·29”重要指示精神，以及習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要論述，推動以高質量黨建促進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
會議要求，2026年各級醫(yī)保部門要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入推進醫(yī)保改革，積極推進科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經濟社會發(fā)展和科技進步注入醫(yī)保新動能，努力實現(xiàn)“十五五”時期醫(yī)保事業(yè)良好開局。
一要鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度。鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制。持續(xù)加強困難群眾就醫(yī)服務管理，完善常態(tài)化醫(yī)保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長效機制。穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，提升基金管理能力。
二要支持商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接互補、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵商業(yè)健康保險將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。鼓勵商業(yè)健康保險機構擴大對創(chuàng)新藥的投資規(guī)模，促進創(chuàng)新藥研發(fā)。在個人充分授權和確保數(shù)據(jù)安全基礎上，為有需要的商業(yè)健康保險產品提供“醫(yī)保+商保”一站式清分結算服務，提高核賠效率。協(xié)同健全職工醫(yī)療互助制度，推動慈善資源與救助需求精準匹配。
三要加強醫(yī)保基金運行管理，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫(yī)療機構根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱闳萑蹋瑘詻Q從嚴處罰。
四要積極適應人口發(fā)展戰(zhàn)略，推動生育保險和長期護理保險發(fā)展。推動將靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產前檢查醫(yī)療費用保障水平，力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。全面推進長期護理保險制度，優(yōu)化長護服務供給。鼓勵商保機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。
五要優(yōu)化醫(yī)保支付結算機制，促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。發(fā)布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，促進分級診療。加大醫(yī)?；痤A付力度，全面推進醫(yī)保基金即時結算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格項目全國基本統(tǒng)一。
六要發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。支持引導醫(yī)藥產業(yè)良性競爭、差異化創(chuàng)新發(fā)展。深入落實《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展若干措施》，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購?；緦崿F(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結算并積極穩(wěn)妥地擴大至其他產品，提高企業(yè)回款效率。發(fā)揮好中國藥品價格登記系統(tǒng)多元價格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國醫(yī)藥產業(yè)“走出去”。
七要積極推動醫(yī)保科學化，助力新質生產力發(fā)展。加快建設全民醫(yī)保數(shù)智平臺。探索建立醫(yī)保綜合價值評價體系，將真實世界證據(jù)作為醫(yī)保在醫(yī)藥產品進入、動態(tài)管理、移出和立項等方面的重要決策依據(jù)。引導醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)、科研機構等廣泛參與推動醫(yī)保領域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開展相關場景驗證比賽。
八要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經辦管理服務，促進醫(yī)保服務提質增效。加快推進生育醫(yī)療費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)直接結算，全面實現(xiàn)職工醫(yī)保個賬資金跨省共濟使用。全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年左右時間大幅度減少醫(yī)院排隊繳費現(xiàn)象，努力打造幸福醫(yī)保、便捷醫(yī)保。
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