一、醫(yī)療質量督導檢查發(fā)現(xiàn)的問題
1、理想與現(xiàn)實差距較遠
2、院領導以及醫(yī)務管理人員對評級越來越重視，但缺乏系統(tǒng)性信息化思維
3、信息化保障投入：頂層規(guī)劃，資金、專業(yè)人才、協(xié)調機制
4、投入較多，應用效果不理性，但負面效果很明顯(碎片化，復期粘貼)
5、建設階段的陣痛，升級換代階段的割裂
6、市場產(chǎn)品功能與服務的跟進
7、信息部門自身定位不明確
去年年底在醫(yī)政司帶領下，我去參加了醫(yī)療質量督導檢查，作為信息化的專家去跟各個領域的專家在一起，包括護理藥室院感質量在一塊，一起去看。看完之后我有很深刻的感觸，因為在那個專家團隊里，我就是信息科主任。所有臨床專家提出來的問題，最后都會落到信息系統(tǒng)怎么做。都會問我蘇主任，這家醫(yī)院已經(jīng) 5 級了，為什么還拿不到數(shù)據(jù)。這家醫(yī)院 4 級，但是整體的應用的感覺還挺好，該找的都能找得到，為什么有的 5 級的醫(yī)院，反而感覺不如用的 4 級的醫(yī)院。
很多的問題，比如說我們的信息化投入保障，比如我們的投入多效果不明顯，比如我們現(xiàn)在有一些復性（共性）的問題，一些復制粘貼碎片化的醫(yī)療文檔，碎片化的醫(yī)療文檔，是這次督導檢查當中幾乎所有專家都統(tǒng)一的一個感覺。原來我的醫(yī)生看醫(yī)療記錄的時候說，打開我的大病歷本，按照順序醫(yī)政的病歷書寫規(guī)定，要求按照順序，所有的醫(yī)療記錄都能夠翻的到?？墒巧狭讼到y(tǒng)之后呢？這一塊那一塊，我想看一個完整的患者的醫(yī)療記錄反而找不到，反而很碎片，因為系統(tǒng)的建設是孤島式的。集成即使做了集成的易用性展示效果也不好，所以整體的感覺還是很碎片。
另外就是我們的市場產(chǎn)品功能和服務的跟進，我們現(xiàn)在醫(yī)院的要求需求很多，是不是我們的產(chǎn)品，我們的供應商服務商能夠馬上的跟上，這個也是一個很重要的問題。我們通過做研究發(fā)現(xiàn)，全國 97.9%的醫(yī)院，是需要采入外采系統(tǒng)的。只有大概 2%左右的醫(yī)院有自研發(fā)能力。但我說的自研發(fā)能力，不是全院所有系統(tǒng)開發(fā)，而是說如果能開發(fā)有一個系統(tǒng)就算是有自研能力的情況下，全國的醫(yī)院也大概只有 2%才有這樣的能力，所以其實我們非常的依賴市場的產(chǎn)品。
另外就是信息部門自身的定位問題，我到很多的大三甲醫(yī)院，這次督導檢查這個 10 天走了 30 家醫(yī)院，平均一天檢查三家。就是這樣的一個速度，我見到了很多三級醫(yī)院信息科主任，還在穿著工服，為什么呢？因為覺得自己干活方便。我就問我說，作為一家三級醫(yī)院信息科負責人，你覺得這種工作你是應該干什么工作的，是不是上天入地，修空調的工作都要你去負責，那我們信息科自己給自己定位，在什么地方？我們是管理層。
二、國家衛(wèi)健委推進醫(yī)療質量管理的進程
2005 一 2008“質量管理年”
2009 一 2012“醫(yī)療質量萬里行“
2011 一 2013“三好一滿意“2016 一 2017《關于做好
2016-2017 年度提升醫(yī)療質量相關工作的通知》
2021《關于印發(fā) 2021 年國家醫(yī)療質量安全改進目標的通知》
2022《2022 年國家醫(yī)療質量安全改進目標》
2023 一 2025《全面提升醫(yī)療質量行動計劃》
衛(wèi)健委推進醫(yī)療質量的進程從來沒有停止過，從質量管理員質量管理性三好一滿意等等，一直到今天，全面提升醫(yī)療質量行動計劃，我不知道大家讀沒讀，我是認認真真的學習了好多遍，也是我們新標準，產(chǎn)生的一個重要的參考。
三、《醫(yī)療質量安全十八項核心制度》
1、三級查房制 一一 三級查房記錄
2、會診制 一一 記錄與閉環(huán)
3、分級護理制 一一 護理分級分組的控制與訪問日志
4、死亡、疑難病例討論制 一一 記錄歸檔
5、危急值報告（之）制 一一 雙審雙簽，報告處置閉環(huán)
6、手術分級管理制 一一 分級控制，客觀授權
7、抗生素分級制 一一 皮試
8、臨床用血制 一一 用血管理
十八項核心制度，比如說我舉個例子一直說信息化要提升醫(yī)療質量，對于醫(yī)療質量 18 項核心制度，我這里只舉了9 項，其中的一半我們真的支撐到位了嗎？
比如三級查房治理，三級查房制度現(xiàn)在很要命的一點是，由于電腦的復制粘貼功能，導致三級查房記錄全部雷同，類似，而三級查房記錄是要培養(yǎng)年輕醫(yī)生的，對吧，那我低級的醫(yī)生和高級別的醫(yī)生，他們倆寫病歷他們倆的醫(yī)療思路肯定是不同的，那寫出來的病歷，內容也應該是有所差別，怎么能治三份病例都一樣，達不到三級查房的效果。
會診，還有我們的分級護理，我們分級護理的分級分控制，訪問日志有沒有記住清楚，后臺的復查。
值班的交接班也非常重要，可能原來我們都忽視，你像我們交接班的時候，體現(xiàn)的一點，就是我們的身份確認的問題，我們的電子簽名值班，交接班的時候，你怎么來確認醫(yī)生身份，然后確認到位。記錄是不是能夠無縫的銜接起來？我見過很有一些醫(yī)院，單獨上交接班系統(tǒng)，跟臨床系統(tǒng)完全脫節(jié)，就是一個 Pad，為了展示出交接班時候的那一點點數(shù)據(jù)，做的很花哨。但你說真的跟臨床系統(tǒng)有推薦沒有，那這樣的系統(tǒng)是我們所推崇的嗎？不是。
還有像我們死亡和疑難病例討論，這種多簽名多人員，多病區(qū)人員共同參加之后形成的智慧的結晶要有記錄。過程記錄不一定進入大病歷，但結論性的記錄一定，這也是醫(yī)政的要求。
危急值我不說了，危急值大家做了很多年，現(xiàn)在效果確實比以前好，但是危急值要實現(xiàn)雙審雙簽，是不是雙審就是一個人審兩遍？一個人的名字審核的時候出現(xiàn)兩次，或者說雙簽出現(xiàn)在同一個，時間點叫不叫雙簽？有沒有體現(xiàn)出雙簽的意義？二次確認效果有沒有體現(xiàn)出來。
另外就是我們的手術分級，分級的控制，還有手術分級的確認，授權的確認到底以什么作為參考。如果真的做的好的醫(yī)院，像胡院士今天上午開講，就應該通過后臺的數(shù)據(jù)去分析，哪些醫(yī)生有可以開展四級手術。按照職稱來劃分、按照工作年限來劃分這些都是不夠全面的。那么可能有一些工作年限是不高的，但是他臨床水平不一定高，這樣能出 4 級手術嗎？所以我們說真正手術分級管理，是后臺通過對所有臨床醫(yī)生的分析之后，分析你的水平、你的質量，你的負性事件的發(fā)生率，你的這個手術期間的出血率等等，這些綜合到一塊來分析你有沒有這個權限可以開展 4 級手術。
另外臨床用血。用血的管理和和血站之間的關聯(lián)等等這些要求。
四、智慧醫(yī)療分級評價標準 2024
基于此我們修訂了智慧醫(yī)療，名字徹底改掉。因為不只是在說電子病例了，已經(jīng)范圍遠遠超過電子病例系統(tǒng)范圍，所有的臨床相關醫(yī)療相關的系統(tǒng)。
五、適應高質量發(fā)展要求，重新設計新標準
2018 年以來，以信息化推動醫(yī)療機構高質量發(fā)屬已經(jīng)成為行業(yè)共識信息化相關政策法規(guī)密集出臺、新技術突破式進展為醫(yī)療信息化發(fā)展帶來了更多的可能。
安全要求
《數(shù)據(jù)安全法》
《個人信息保護法》
《醫(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)絡安全管理辦法》
高質量發(fā)展
《國務辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》
《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動(2021-2025 年)》
新質生產(chǎn)力
人工智能+，大模型
數(shù)據(jù) X
移動互聯(lián)網(wǎng)，可穿戴
國產(chǎn)領域突破
原有“電子病歷系統(tǒng)”定義，已經(jīng)無法適應發(fā)展要求
重新設計標準
18 年以來我們的這個形成的行業(yè)共識和這個行業(yè)的重新要求，所以導致我們要與時俱進。
六、新標準的建設指向
牢記初心：醫(yī)療質量與患者安全是永恒的主題
匡正態(tài)度：意在指導，不在考試
夯實基礎：基礎建設、信息安全、數(shù)據(jù)質量
與時俱進：所評即所用，進一步貼近臨床服務管理的實際應用需求
創(chuàng)新引領：新制度、新標準、新流程、新技術、新融合
按照我的想法，就是所評即己所用，什么意思？，我們憑什么評價什么，就是大家日常最急需用的，一定不能把考試和日常的實踐脫離開來。我們日常用的就是我們做考的，讓大家覺得既是好標準，它也有深刻的指導意義。即使有一天不拿它評審說這，標準從此以后我們不評了大家依舊愿意參照他去做，這個才叫好標準和金標準。
七、新標準修訂歷程
2023 - 2024,歷時一年
2023 年 4 月 1 日，啟動電子病歷分級評價標準修訂工作
2023 年 4 月 2-8 日，廣泛征求醫(yī)院、行業(yè)專家建議+歷年審核常見問題匯總分析
26 次標準修訂會
臨床?？疲横t(yī)療（加急診）、治療、護理、藥事、院感、病案、輸血、質控、營養(yǎng)…
融合行業(yè)：網(wǎng)信、公衛(wèi)、健康、體育、檔案…
市場企業(yè)：市場占有率+企業(yè)滿意度高
那么我們通過一年，整整一年的修訂時間，開了 26 次修訂會，從臨床?？频慕嵌?，我們征求了門診急診住院急診，這次加進來了還有治療、護理、藥事、院感、病案、輸血、質控、臨床營養(yǎng)，以及其他行業(yè)包括網(wǎng)信工位健康、體育、檔案，以及我們的頭部的市場企業(yè)。我們怎么選擇這些公司代表呢？第一市場占有率高，第二企業(yè)滿意度。我們做了一個企業(yè)滿意度調查，醫(yī)療機構來評價我們供應商的滿意度。
這可能在這次大會上也會有專家，大家看一下日常會專家專門講企業(yè)滿意度。我們選出了前 10 位頭部的行業(yè)企業(yè)讓他們提意見，都征求完意見之后我們已經(jīng)提交了，最近可能要開始全面的征求委員的意見。
八、新標準的修訂原則
指標架構重新設計
1、取消部分低級別過渡
2、取消重復工作：提升標準實用性
3、語言：統(tǒng)一、嚴謹、免疑
4、指標總數(shù)減少：779 項->754 項
5、數(shù)據(jù)質量抽檢：不用準備全部 SQL,工作量約降低 50~70%
6、增加選擇自由度：最低過級條目數(shù)量由總數(shù) 70%將為 50%左右
7、貼近實際應用場景：易用性、智能輔助、行業(yè)融合、自主可控
8、計算方法：賦分制，既要抓重點，又要給自由
另外，就是我們整個的指標的重新的設計，取消部分低級別過渡，比如 0 級，不需要 0 級就什么都沒有，手工時代不需要。再說一級到 3 級，根據(jù)每個角色和功能點的要求不同，有的壓縮掉有的功能點從要求開始直接上 3 級，沒有再低級別的，上了系統(tǒng)就是 3 級，那么有的可能從一級開始
要求取消一些重復評審，原來指標當中重復性的要求，提升標準實用性。
語言上盡量的讓大家不需要解讀，一眼看上去就能明白什么意思，避免大家猜疑生疑和誤解。
指標的總數(shù)量是減少的，照比的標準是減少的，數(shù)據(jù)質量的抽檢，不用再準備所有的數(shù)據(jù)質量指標，那么我們會做出大估值之后每年抽檢一部分，而且要求大家呢有自由的選擇度，我們不必做完。所有沒有基礎項和選擇項的設置了，從此以后沒有基礎項和選擇項了。所有項目復分滿足分數(shù)的 80%，就算此條通過。你選哪條通過，自己有一定的自由度，但是如果我們覺得重要的指標要求，會把分值賦的相對高一些。這個具體下午的趙院長會給大家介紹怎么來賦分，哪些是重點高分，比如說我們要一證要求跟質量要求，質量安全相關的那就 5 分。如果是我們人工智能、新技術相關的 1 分，大家可以選擇做或不做都可以。
下篇主要內容預覽
九、評級體系調整思路
十、角色、功能對照調整
十一、功能數(shù)量調整
十二、新設計內容
十三、后續(xù)工作
十四、不自生故能長生
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