一、總則

（一）方案背景

當(dāng)前，慢性病已成為威脅我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病患者已超4億人，占總?cè)丝诘慕?0%，其中高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等核心慢病的患病率持續(xù)攀升，且呈現(xiàn)年輕化、病程長、并發(fā)癥多、管理難度大的特點。慢病管理不僅關(guān)系到患者的生活質(zhì)量與生命健康，更直接影響“健康中國2030”規(guī)劃綱要目標的實現(xiàn)，是醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要組成部分。

我院作為區(qū)域內(nèi)綜合性醫(yī)療機構(gòu)，慢病管理中心自成立以來，始終致力于為慢病患者提供規(guī)范、全程的健康管理服務(wù)，在患者篩查、建檔、隨訪、診療等方面取得了一定成效。但結(jié)合2025年度慢病管理質(zhì)量復(fù)盤結(jié)果，仍存在諸多短板：一是部分慢病診療服務(wù)未完全遵循最新臨床指南，個體化治療方案制定不夠精準；二是患者隨訪的規(guī)范性、及時性不足，部分隨訪流于形式，未實現(xiàn)真正的風(fēng)險干預(yù)；三是多學(xué)科協(xié)作（MDT）機制不夠完善，?？坡?lián)動不足，難以滿足復(fù)雜慢病患者的綜合診療需求；四是質(zhì)控體系不夠精細化，數(shù)據(jù)監(jiān)測、分析與應(yīng)用能力薄弱，質(zhì)量問題整改缺乏閉環(huán)管理；五是患者健康素養(yǎng)與治療依從性偏低，健康宣教的針對性和實效性有待提升。

為深入貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《慢性病綜合防治指南（2025版）》及關(guān)于慢性病綜合防控的系列工作要求，落實“醫(yī)防融合、分級診療、全程管理、精準施策”的核心理念，進一步規(guī)范我院慢病管理中心的診療服務(wù)行為，強化質(zhì)量管控，補齊管理短板，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)能力，實現(xiàn)慢病管理質(zhì)量的標準化、精細化、持續(xù)化提升，切實保障慢病患者的健康權(quán)益，降低慢病并發(fā)癥發(fā)生率、急性加重住院率和死亡率，減輕患者醫(yī)療負擔(dān)，特制定本方案。本方案作為2026年度我院慢病管理中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的核心指導(dǎo)文件，全體相關(guān)人員須嚴格遵照執(zhí)行。

（二）適用范圍

本方案適用于我院慢病管理中心所有開展的慢病管理相關(guān)工作，覆蓋全部慢性疾病類型，重點聚焦高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、慢性腎臟病、腦梗死恢復(fù)期等六類核心慢病，同時涵蓋其他常見慢性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、慢性支氣管炎等）的全流程服務(wù)質(zhì)量管理、質(zhì)量控制與持續(xù)改進工作。

本方案適用對象包括：慢病管理中心全體醫(yī)護技人員（醫(yī)生、護士、藥師、健康管理師、檢驗師、超聲醫(yī)師等）、中心管理人員、參與慢病管理的多學(xué)科協(xié)作（MDT）團隊成員（內(nèi)科、外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)?？漆t(yī)師）、負責(zé)慢病數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析的信息科人員，以及參與慢病健康宣教、隨訪協(xié)助的后勤保障人員和志愿者。同時，本方案對慢病患者的健康管理行為、隨訪配合要求等作出明確指引，引導(dǎo)患者主動參與慢病管理，提升自我健康管理能力。

（三）指導(dǎo)思想

深入貫徹落實“以人民健康為中心”的發(fā)展思想，堅持“質(zhì)量為核心、患者為中心、數(shù)據(jù)為支撐、持續(xù)改進為目標”的工作理念，遵循“PDCA循環(huán)”（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）管理原理和“全面質(zhì)量管理”理念，構(gòu)建“組織健全、標準明確、流程規(guī)范、質(zhì)控嚴格、改進有效、持續(xù)提升”的慢病質(zhì)量管理體系。

立足我院慢病管理工作實際，聚焦核心質(zhì)量問題，強化全員質(zhì)量意識，優(yōu)化服務(wù)流程，完善質(zhì)控機制，加強多學(xué)科協(xié)作，推動慢病管理從“疾病治療”向“全周期健康維護”轉(zhuǎn)變，從“粗放式管理”向“精細化管理”轉(zhuǎn)變，從“單一診療”向“綜合服務(wù)”轉(zhuǎn)變，不斷提升慢病管理的規(guī)范化水平、診療質(zhì)量和服務(wù)效率，為慢病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康管理服務(wù)，助力“健康中國”建設(shè)落地見效。

（四）工作目標

2026年度，我院慢病管理中心質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作圍繞“體系完善、質(zhì)量提升、服務(wù)優(yōu)化、患者滿意”四大核心，明確以下具體目標，確保各項工作落地落細、取得實效。

1. 體系建設(shè)目標

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