誰也沒想到，DRG的推行，會(huì)讓本不富裕的康復(fù)醫(yī)療資源更顯捉襟見肘。
「實(shí)施DRG之后，醫(yī)院傾向于快速周轉(zhuǎn)，希望盡早將患者轉(zhuǎn)診出去，以縮短住院周期，但很多患者在疾病急性期治療結(jié)束后，仍需要住院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理?！贡本﹨f(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院副教授胡琳琳說。
全國多地在推行適用于急性期住院的DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)方式，保障失能人群為主的長期護(hù)理險(xiǎn)也開始試點(diǎn)。「但本應(yīng)向前銜接急性期醫(yī)療、向后銜接長期護(hù)理，發(fā)揮承前啟后作用的急性后期康復(fù)，醫(yī)保支付方式卻一直缺位?！购樟?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; visibility: visible; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">對(duì)健康界表示。（詳情見《康復(fù)被醫(yī)?！缚ú弊印?，解決之路在何方？》）
她提及，在部分地區(qū)的DRG付費(fèi)改革實(shí)踐中，由于未能建立較為合理的急性后期康復(fù)支付方式，導(dǎo)致部分康復(fù)患者被分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等問題，影響患者治療效果的同時(shí)，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
「現(xiàn)有支付政策下的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，普遍呈現(xiàn)‘三高兩低’的局面，即患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)高、致殘率高、反復(fù)住院率高及報(bào)銷水平低、獲得感與滿意度低。」長沙市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長龍飛對(duì)健康界表示。隨著人口老齡化加速及慢性病患者、殘疾人口數(shù)量逐年上升，中國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求持續(xù)上升。當(dāng)下亟待建立科學(xué)合理的急性后期康復(fù)支付方式，敢問路在何方？
不管結(jié)局的醫(yī)療給付方式
是存在重大缺陷的
DRG付費(fèi)不適合康復(fù)醫(yī)療，在學(xué)界幾乎已是共識(shí)。
「以疾病診斷為綱的給付制度，其前置條件是所有的診斷都要一致，并且疾病的發(fā)病率不變、重病率不變，才能達(dá)到醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用的目的，但結(jié)果是這樣的付費(fèi)方式和治療的結(jié)局沒有關(guān)系?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; font-weight: 400; letter-spacing: 0.544px; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士、江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任勵(lì)建安對(duì)健康界表示。
一位心肌梗死的患者，如果DRG定位的標(biāo)桿值是2萬元，治療結(jié)束后，不管患者是獨(dú)立行走出院，還是坐著輪椅出院，抑或是在醫(yī)院去世出不了院，醫(yī)保支付的費(fèi)用都是2萬元。
顯然，這種支付機(jī)制很難對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生制約或者激勵(lì)作用。
「不管結(jié)局的醫(yī)療給付方式，是存在重大缺陷的。醫(yī)保絕不應(yīng)該把分組或者給付方式，寄托在只支付服務(wù)不支付療效的狀態(tài)下?！?/strong>勵(lì)建安對(duì)健康界強(qiáng)調(diào)。
讓人疑惑的是，盡管國家醫(yī)保局于2019年印發(fā)的文件中，明確提出DRG付費(fèi)較適用于急性住院病例，不適用于康復(fù)病例、精神類疾病、需要長期住院的病例等。
但部分省市地區(qū)仍在推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療的DRG付費(fèi)。
而政策鼓勵(lì)的康復(fù)醫(yī)療按床日付費(fèi)也存在問題。
在勵(lì)建安看來，按床日付費(fèi)仍然是「只支付服務(wù)，不支付效果」。「床日的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，就是在倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用降低成本的方式來獲得經(jīng)濟(jì)利益?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>
表源：《DRG 付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)保支付方式探索》
20年前，當(dāng)美國遭遇康復(fù)醫(yī)療的支付難題時(shí)，其將車頭轉(zhuǎn)向了以功能為綱。最初，在急性后期醫(yī)療服務(wù)的支付上，美國醫(yī)保與中國一樣，采用按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制。1982年，美國推行了以DRG為代表的預(yù)付制改革，但因DRG不適合急性后期醫(yī)療服務(wù)，急性后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿用以服務(wù)項(xiàng)目為依據(jù)的后付制。然而，醫(yī)保支付方式實(shí)行「雙軌制」之后，美國急性后期醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用快速上漲，因此1998年美國開始對(duì)急性后期服務(wù)的支付制度進(jìn)行改革——不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立不同的醫(yī)保支付方式。
與DRG按病種分類不同，F(xiàn)RG是以功能為核心，根據(jù)FIM量表（獨(dú)立功能量表）對(duì)康復(fù)療效進(jìn)行評(píng)估決定最終支付額度。
具體而言，F(xiàn)RG（功能相關(guān)分類法）首先根據(jù)康復(fù)損傷類別分成21類，然后依據(jù)FIM量表的評(píng)估結(jié)果，按患者的功能狀況（包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知兩方面）、年齡、合并癥進(jìn)行分組，根據(jù)其資源消耗程度測算出相對(duì)權(quán)重，再結(jié)合住院天數(shù)確定一個(gè)費(fèi)用的定額，若患者轉(zhuǎn)院，則只獲部分支付。
此外，費(fèi)率還會(huì)根據(jù)醫(yī)院的地理位置、地區(qū)工資差異等進(jìn)行調(diào)整。
圖源：《美國基于功能相關(guān)分類法的康復(fù)醫(yī)保支付方式及對(duì)我國的啟示》
「與DRG相比，F(xiàn)RG的應(yīng)用更加簡單，其關(guān)鍵在于建立科學(xué)合理的功能評(píng)價(jià)工具。美國采用的是一種商業(yè)性工具——FIM，我國可直接應(yīng)用世界衛(wèi)生組織頒布的國際功能分類編碼（ICF），只需在這個(gè)過程中充分研究相關(guān)影響因素（調(diào)節(jié)因子），建立功能關(guān)聯(lián)的參數(shù)、權(quán)重即可?！箘?lì)建安對(duì)健康界表示，以功能為綱的給付方式，能夠促使康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以改善功能為軸心，優(yōu)化醫(yī)療策略和方法。
「康復(fù)醫(yī)療主要是針對(duì)患者的功能障礙，它跟疾病的急性期治療有著本質(zhì)不同的是，患者的功能狀態(tài)是影響治療費(fèi)用的最重要因素?！购樟毡硎荆現(xiàn)RG（功能相關(guān)分類法）這種支付方式，能夠更好地反映康復(fù)治療成本的差異，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦于患者功能的改善，提高治療效果，從而達(dá)到價(jià)值醫(yī)療的目的。
PDPM（患者導(dǎo)向模型）則是一種按床日付費(fèi)的分組方法，其主要特點(diǎn)是從患者需求出發(fā)，將住院服務(wù)分為五部分———物理治療、作業(yè)治療、言語治療、護(hù)理服務(wù)和非治療輔助服務(wù)，并分別分組賦予病例組合權(quán)重，五部分權(quán)重加總，得出患者總的病例組合權(quán)重。
針對(duì)不同的部分，PDPM （患者導(dǎo)向模型）設(shè)置了不同的病例組合分組方法：
物理治療、作業(yè)治療和言語治療屬于康復(fù)服務(wù)，主要根據(jù)患者的疾病類型及功能狀況進(jìn)行分組；
護(hù)理服務(wù)則依據(jù)患者特征和接受的特殊服務(wù)分組，入組后再根據(jù)功能進(jìn)行分組；非治療輔助服務(wù)主要是藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)患者的合并癥、特殊治療等情況進(jìn)行分組。
同時(shí)，PDPM （患者導(dǎo)向模型）還設(shè)置了住院日調(diào)整因子，支付額度可隨著住院日的增加，進(jìn)行梯度調(diào)整。
浙江省金華市在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在全國率先提出PDPM（患者導(dǎo)向模型）點(diǎn)數(shù)法支付方案，并配套出臺(tái)了《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性后期住院費(fèi)用付費(fèi)辦法（試行）》，自2021年10月1日起實(shí)施。
該支付方案將康復(fù)護(hù)理劃分為早期康復(fù)和中長期康護(hù)兩種類型，對(duì)中長期康護(hù)采用基于 PDPM 的按床日付費(fèi)（改革第一階段），對(duì)早期康復(fù)探索采用以 PDPM （患者導(dǎo)向模型）或FRGs（功能相關(guān)分類法）為主的支付（改革第二階段）。
作為金華支付方案的主要操刀人，胡琳琳對(duì)健康界表示，對(duì)于急性后期康復(fù)患者，在考慮其費(fèi)用時(shí)，一方面要以患者的功能狀態(tài)為依據(jù)來進(jìn)行支付；另一方面，從整體治療的角度而言，需要結(jié)合康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)藥3個(gè)方面的情況來進(jìn)行分析。
「如果僅僅考慮康復(fù)的費(fèi)用，那么一些疾病狀態(tài)比較嚴(yán)重的患者，可能得不到有效的治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有可能推諉拒絕這類患者。」
不同醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不同支付方式為何要對(duì)住院康復(fù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的支付方式？
胡琳琳解釋道，這與它們所針對(duì)的康復(fù)患者所處康復(fù)階段不同有關(guān)。
FRG（功能相關(guān)分類法）適用于急性期治療之后的早期康復(fù)，這個(gè)階段患者的住院病程較短，治療的目標(biāo)和結(jié)果都較為明確，在這種情況下，對(duì)整個(gè)治療周期實(shí)行打包支付，可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取比較經(jīng)濟(jì)的方式來改善患者的功能狀態(tài)，并且不會(huì)延長患者住院時(shí)間，進(jìn)而提高醫(yī)保基金的使用效率。
PDPM（患者導(dǎo)向模型）則適用于中長期康復(fù)，這個(gè)階段患者的病程較長、治療周期較長，短期內(nèi)難以獲得明確的治療結(jié)果，日均費(fèi)用較為穩(wěn)定。
圖源：《美國基于功能相關(guān)分類法的康復(fù)醫(yī)保支付方式及對(duì)我國的啟示》
「這兩個(gè)階段患者的功能狀態(tài)和治療的特征不同，決定了其付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)不同，但實(shí)際上，F(xiàn)RG和PDPM都是以患者的功能評(píng)估為依據(jù)?！购樟?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; color: rgb(51, 51, 51); font-family: mp-quote, -apple-system-font, BlinkMacSystemFont, "Helvetica Neue", "PingFang SC", "Hiragino Sans GB", "Microsoft YaHei UI", "Microsoft YaHei", Arial, sans-serif; letter-spacing: normal; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">對(duì)健康界表示，未來對(duì)于康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式改革的探索，一定是以功能評(píng)估為核心，根據(jù)功能狀態(tài)（包括運(yùn)動(dòng)功能、感知功能、認(rèn)知功能、吞咽功能等）來進(jìn)行支付。
「在當(dāng)前大部分疾病都無法根本治愈的情況下，功能改善已經(jīng)成為醫(yī)療的核心價(jià)值。」勵(lì)建安建議，應(yīng)積極推行以功能改善為核心的醫(yī)療保險(xiǎn)和長護(hù)險(xiǎn)支付思路，建立新型保險(xiǎn)支付方式。
目前，國內(nèi)已有部分先行地區(qū)正在進(jìn)行基于功能分類的康復(fù)醫(yī)療付費(fèi)試點(diǎn)，例如金華、長沙、杭州、南京、無錫、日照等。具體案例請(qǐng)關(guān)注健康界康復(fù)醫(yī)保支付方式系列報(bào)道第三篇《康復(fù)醫(yī)療如何支付？這兩個(gè)城市的探索初具成果》。
