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在當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深水區(qū)，醫(yī)保支付方式改革不僅僅是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)結(jié)算制度變更，更是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的“牛鼻子”。隨著人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)成本攀升以及醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力的增大，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式已難以為繼。特別是對(duì)于承載著廣大基層就醫(yī)需求的縣域醫(yī)療體系而言，如何通過緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”）的建設(shè)，結(jié)合醫(yī)保支付的杠桿作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸱€(wěn)健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、人民群眾得實(shí)惠的不可能三角，是當(dāng)前亟需厘清的核心命題。

一、 縣域醫(yī)共體的改革起點(diǎn)

長(zhǎng)期以來我國公立醫(yī)院的運(yùn)行模式在一定程度上依賴于規(guī)模擴(kuò)張。在按項(xiàng)目付費(fèi)的傳統(tǒng)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入直接取決于提供的服務(wù)數(shù)量。這種后付制模式存在天然的弊端，難以有效調(diào)控過度醫(yī)療，甚至在某種程度上激勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加檢查、多開藥來獲取更高收益。然而當(dāng)下宏觀環(huán)境已發(fā)生根本性逆轉(zhuǎn)。從供給側(cè)看，資源過剩導(dǎo)致的過度服務(wù)直接推高了醫(yī)藥費(fèi)用；從需求側(cè)看，老齡化社會(huì)帶來的疾病譜變化和對(duì)新藥、新技術(shù)的剛性需求，使得費(fèi)用增長(zhǎng)不可逆轉(zhuǎn)，加之醫(yī)?；I資增速放緩與待遇保障提高之間的矛盾日益尖銳。醫(yī)?；鹈媾R的穿底風(fēng)險(xiǎn)，倒逼我們必須尋找一種既能控制費(fèi)用增速，又能保障醫(yī)療質(zhì)量的新支付模式。

改革的核心目標(biāo)十分明確，從以收入為中心向以成本為中心轉(zhuǎn)變，從單純的治病向以健康為中心轉(zhuǎn)變。 在這一轉(zhuǎn)型中醫(yī)保支付方式改革扮演了調(diào)節(jié)器和指揮棒的角色，旨在實(shí)現(xiàn)對(duì)區(qū)域、機(jī)構(gòu)、個(gè)體三個(gè)層次的精準(zhǔn)調(diào)控——通過區(qū)域總額預(yù)算調(diào)控總費(fèi)用，通過支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)機(jī)構(gòu)管理導(dǎo)向，通過激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療。

二、 頂層設(shè)計(jì)

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制是國家深化醫(yī)療保障制度改革的總體要求。這一機(jī)制在縣域醫(yī)共體的具體實(shí)踐中，具象化為區(qū)域總額預(yù)算下的多元復(fù)合支付方式。

1、區(qū)域總額預(yù)算

改革的首要步驟是算好總賬。不同于過去對(duì)單一醫(yī)院的粗放式管理，現(xiàn)在的做法是基于區(qū)域內(nèi)（通常以縣域?yàn)閱挝唬┑尼t(yī)?；饸v史支出、人群健康狀況、各種增長(zhǎng)系數(shù)等因素，科學(xué)測(cè)算出一個(gè)年度總額。這個(gè)總額在扣除必要的調(diào)劑金后，整體打包給緊密型縣域醫(yī)共體。這不僅僅是資金的劃撥，更是管理權(quán)限的下放。醫(yī)保部門不再事無巨細(xì)地審核每一筆費(fèi)用，而是通過協(xié)議管理，將基金的使用權(quán)、管理權(quán)交予醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，確立了總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

2、DRG/DIP支付策略

    在住院端，改革堅(jiān)決摒棄了按項(xiàng)目付費(fèi)的主導(dǎo)地位，轉(zhuǎn)而全面推行以按病種付費(fèi)為主的模式。全面實(shí)施DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）或DIP（按病種分值）付費(fèi)。這種預(yù)付制迫使醫(yī)院必須精算成本，每一個(gè)病種的分值或權(quán)重即是收入的天花板，促使醫(yī)院主動(dòng)降低不必要的耗材和檢查支出。針對(duì)康復(fù)、精神類、安寧療護(hù)等需要長(zhǎng)期住院的科室，采用按床日付費(fèi)，既保障了服務(wù)連續(xù)性，又控制了日均費(fèi)用。對(duì)于極少數(shù)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜疑難病例，仍保留按項(xiàng)目付費(fèi)的通道，以避免推諉重癥患者。

3、門診服務(wù)支付策略

門診統(tǒng)籌是醫(yī)共體改革的另一大重點(diǎn)。策略上傾向于按人頭付費(fèi)，并將其與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)緊密結(jié)合。此模式內(nèi)在邏輯是極具顛覆性的，如果按人頭付費(fèi)，居民越健康，生病越少或者慢病管理得越好，醫(yī)共體結(jié)余的資金就越多。從根本上激勵(lì)了醫(yī)共體將資源下沉，主動(dòng)開展預(yù)防保健和慢病管理，真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心。

三、 實(shí)施路徑

在醫(yī)共體內(nèi)部，要承接住醫(yī)保支付改革的壓力并將其轉(zhuǎn)化為紅利，必須在學(xué)科建設(shè)、運(yùn)營管理和績(jī)效分配三個(gè)維度進(jìn)行深層次變革。

1、運(yùn)營管理精細(xì)化決策

數(shù)字化是改革的基礎(chǔ)，DRG/DIP付費(fèi)的核心要素包括病種確定、權(quán)重/分值計(jì)算、費(fèi)率/點(diǎn)值測(cè)算以及調(diào)節(jié)系數(shù)設(shè)置。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備高質(zhì)量的數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控能力。病案首頁是DRG/DIP分組的依據(jù)，醫(yī)院必須確保編碼準(zhǔn)確，主要診斷、手術(shù)操作填寫規(guī)范，否則將直接導(dǎo)致醫(yī)保支付的虧損。建立醫(yī)保結(jié)算清單的審核機(jī)制，確保上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性。醫(yī)院內(nèi)部需要建立基于病種的成本核算體系，了解每一個(gè)病種組的盈虧平衡點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床路徑的優(yōu)化。

2、學(xué)科發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整

在新的支付環(huán)境下，醫(yī)院不能再盲目擴(kuò)張所有科室，而需要利用多維評(píng)價(jià)工具（如CMI值、RW值）對(duì)現(xiàn)有病種進(jìn)行四象限分析。優(yōu)勢(shì)病種（高權(quán)重、高盈余）作為戰(zhàn)略重點(diǎn)，擴(kuò)大收治規(guī)模，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。基礎(chǔ)病種保持穩(wěn)定，作為醫(yī)院的基本盤。劣勢(shì)病種（低權(quán)重、虧損）需要分析原因。發(fā)展病種具有潛力但目前尚未成熟的領(lǐng)域，需要投入資源進(jìn)行學(xué)科建設(shè)。同時(shí)利用醫(yī)共體機(jī)制，牽頭醫(yī)院應(yīng)將診斷明確、病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)病種下沉至基層分院，通過分級(jí)診療優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)，自己則集中精力攻克急危重癥和疑難雜癥，提升CMI值（病例組合指數(shù)）。

3、績(jī)效考核導(dǎo)向

改革必須觸動(dòng)醫(yī)生的奶酪才能生效。傳統(tǒng)的薪酬分配方式多與科室收入掛鉤，這與DRG/DIP的控費(fèi)邏輯背道而馳。首先切斷醫(yī)生收入與檢查、藥品收入的直接聯(lián)系，建立以服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度（CMI值）、成本控制效果為核心的績(jī)效考核體系。醫(yī)共體通過有效管理節(jié)省下來的醫(yī)?；穑瑧?yīng)有相當(dāng)比例用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，真正實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用，形成正向激勵(lì)閉環(huán)。

四、 幾點(diǎn)啟示

    在推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革的過程中，全國多地探索出了各具特色的模式，為后來者提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1、安徽天長(zhǎng)模式（人頭包干）：核心在于按人頭總額預(yù)算。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按轄區(qū)人口打包給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。當(dāng)年籌資總額預(yù)留調(diào)劑金后，剩余部分全部作為預(yù)算指標(biāo)。這種模式賦予了牽頭醫(yī)院極大的統(tǒng)籌權(quán)，倒逼其主動(dòng)進(jìn)行健康管理。

2、浙江德清模式（總額下的DRG）：實(shí)行總額預(yù)算，結(jié)余考核留用，超支合理分擔(dān)。所有費(fèi)用按人頭下達(dá)預(yù)算總額，但具體到住院環(huán)節(jié)，則嚴(yán)格執(zhí)行DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。這種模式在宏觀上控制了總盤子，微觀上通過DRG規(guī)范了診療行為。

3、福建尤溪模式（全額打包）：醫(yī)保資金扣除一部分風(fēng)險(xiǎn)金后，全部打包給醫(yī)共體使用，實(shí)行結(jié)余留用、超支自負(fù)。這種硬約束極其考驗(yàn)醫(yī)共體的內(nèi)部管理能力，但也帶來了最強(qiáng)的改革動(dòng)力。

這些案例的共同點(diǎn)在于醫(yī)保部門放權(quán)，醫(yī)共體接權(quán)，雙方通過協(xié)議明確責(zé)權(quán)利，最終通過利益機(jī)制驅(qū)動(dòng)醫(yī)療行為的改變。

五、 直面挑戰(zhàn)

1. 體制與機(jī)制的壁壘。目前醫(yī)保與醫(yī)療的協(xié)同機(jī)制在部分地區(qū)尚不夠緊密。醫(yī)?；鹜ǔ?shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，而縣域醫(yī)共體的管理權(quán)限在縣級(jí)，這導(dǎo)致了預(yù)算制定與執(zhí)行層面的脫節(jié)。此外關(guān)于結(jié)余留用的執(zhí)行，部分地區(qū)存在認(rèn)識(shí)障礙，擔(dān)心結(jié)余過多會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金縮減，導(dǎo)致醫(yī)院不敢大膽控費(fèi)。再則是必須明確醫(yī)保在醫(yī)共體治理中的職責(zé)，醫(yī)保部門應(yīng)負(fù)責(zé)科學(xué)制定預(yù)算、推進(jìn)復(fù)合支付方式、實(shí)施績(jī)效考核；而醫(yī)共體則負(fù)責(zé)內(nèi)部的資金分配與運(yùn)行管理。雙方需建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。

2. 客觀條件的制約。縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，導(dǎo)致接不住下沉的病人；牽頭醫(yī)院的信息化水平不足，難以實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)兩級(jí)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)監(jiān)管；病案編碼人才的匱乏，直接影響了DRG/DIP的分組質(zhì)量。通過醫(yī)共體的人員下沉和技術(shù)幫扶，切實(shí)提升基層服務(wù)能力。打通公衛(wèi)、醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)全流程的數(shù)字化管理。建立分層分類的培訓(xùn)體系，重點(diǎn)培養(yǎng)懂醫(yī)保、懂?dāng)?shù)據(jù)、懂管理的復(fù)合型人才。

3、分級(jí)診療的布局規(guī)劃。縣域內(nèi)想做到縣域內(nèi)滿足人民群眾的健康福祉，做好醫(yī)療域內(nèi)的循環(huán)，必須做好分級(jí)診療的規(guī)劃設(shè)置?？梢酝ㄟ^DRG的相關(guān)指標(biāo)和病種導(dǎo)引指南，結(jié)合CMI/RW、年齡并發(fā)癥等指數(shù)來設(shè)置診療的分工，對(duì)于基層病種僅限于社區(qū)衛(wèi)生院診治，對(duì)于綜合和部分核心病種由縣級(jí)人民醫(yī)院診治，中醫(yī)病種則交由縣級(jí)中醫(yī)藥進(jìn)行診治。對(duì)于部分少數(shù)缺乏診療能力和復(fù)雜高難度的病種則經(jīng)醫(yī)共體委員會(huì)審批后轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。在人才培養(yǎng)上社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)優(yōu)先發(fā)展全科、中醫(yī)、康復(fù)、急診類，引導(dǎo)居民家庭醫(yī)生簽約，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則集中資源對(duì)高難度復(fù)雜技術(shù)進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)，真正做到全縣醫(yī)共體內(nèi)部一盤棋，統(tǒng)籌人財(cái)物。

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