在DRG/DIP支付改革與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管日益精準的今天，病歷書寫已遠不只是醫(yī)療記錄，更是關(guān)乎醫(yī)院運營效率、醫(yī)保支付合規(guī)與臨床科研價值的核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)。然而，提升病歷質(zhì)量往往面臨標準不一、環(huán)節(jié)脫節(jié)、事后補救等管理痛點。如何系統(tǒng)性地破局？CDSreport深入梳理了五大經(jīng)過實踐驗證的病歷質(zhì)量管理工具。我們將詳解它們?nèi)绾苇h(huán)環(huán)相扣，形成從個體到系統(tǒng)、從環(huán)節(jié)到閉環(huán)的強大合力，為醫(yī)院提供一套可落地、可持續(xù)的病歷質(zhì)量提升解決方案。
01
品管圈（QCC）：源頭精準識別病歷問題
品管圈（QCC），顧名思義，就是一個專注于品質(zhì)管理的“小圈子”。其核心在于有效調(diào)動直接書寫病歷的醫(yī)生、編碼員及護士組成一線團隊，通過團隊協(xié)作形式，從源頭精準識別問題的真實原因，從而為病歷的準確性與完整性打下了堅固的基礎(chǔ)。作為一項“自下而上”的質(zhì)量改進活動，品管圈在持續(xù)提升病案首頁質(zhì)量管理水平方面具有獨特價值。
該模式不僅有助于團隊及時探索、發(fā)現(xiàn)并解決管理過程中的具體問題，更能促進團隊掌握更優(yōu)的工作方法與流程，實現(xiàn)管理水平的持續(xù)改進。相關(guān)研究數(shù)據(jù)印證了其有效性：在DIP支付方式下的應(yīng)用顯示，品管圈活動能使病案首頁填寫完整率從86.53%提升至95.75%[1]。
02 PDCA循環(huán)：循環(huán)迭代，病歷質(zhì)量螺旋上升
PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特首先提出的，包括四個階段，即Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Act（處理）。它是病歷質(zhì)量管理的基本方法，在臨床管理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。
具體而言，首先需在計劃（P）階段聚焦首頁填寫、診斷依據(jù)等核心問題，設(shè)定如“7日內(nèi)歸檔率達95%”的可量化目標。執(zhí)行（D）的關(guān)鍵在于設(shè)計多部門閉環(huán)流程：科室質(zhì)控員先行自查，信息科通過系統(tǒng)校驗?zāi)酥罙I輔助查漏，從而化解質(zhì)控科單干的脫節(jié)問題。檢查（C）環(huán)節(jié)須注重運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，進行可視化數(shù)據(jù)分析，精準定位80%缺陷的癥結(jié)所在。最后的處理（A）階段最為關(guān)鍵，必須將有效改進措施（如必填項校驗）固化為電子病歷系統(tǒng)規(guī)則和標準作業(yè)程序，并與績效掛鉤、開展持續(xù)培訓，以防流于形式。這一過程的成功依賴于領(lǐng)導層支持與信息化支撐，其價值遠超越合規(guī)檢查，更是保障患者安全、支撐DRG付費和臨床科研的精細化管理基石[2]。
與品管圈相比，PDCA是科學嚴謹、自上而下驅(qū)動的管理“邏輯框架”。PDCA建立的標準化體系（如病歷書寫規(guī)范、質(zhì)控檢查表）為QCC活動提供了依據(jù)和基線；而QCC的成果（如優(yōu)化的某個填寫流程）則可以反饋并納入PDCA的“處理（A）”環(huán)節(jié)，固化為新的標準，推動體系螺旋上升[3]。
03 全面質(zhì)量管理（TQC）: “點線面”體系化整合
全面質(zhì)量管理（TQC）在提升病歷質(zhì)量時，核心在于構(gòu)建一個全員參與、全過程控制、全要素管理的系統(tǒng)性管理體系。國內(nèi)醫(yī)院基于此理念，主要圍繞構(gòu)建整合了標準、執(zhí)行、檢查、改進的完整體系來展開具體應(yīng)用。
標準化是TQC的基石。醫(yī)院會依據(jù)國家規(guī)范，制定本院詳細的病歷質(zhì)控標準，并通過定期培訓和案例教學，確保全體醫(yī)務(wù)人員理解一致、執(zhí)行統(tǒng)一。TQC的關(guān)鍵是將質(zhì)量控制前置到病歷書寫的每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)從事后檢查向事前預防和事中控制的轉(zhuǎn)變。目前，許多醫(yī)院通過引入AI智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)，在醫(yī)生書寫時實時提醒錯誤、遺漏和邏輯矛盾，有效實現(xiàn)了這一目標。
同時，TQC強調(diào)用數(shù)據(jù)驅(qū)動決策，通過對病歷內(nèi)涵質(zhì)量指標進行持續(xù)的數(shù)據(jù)化監(jiān)測，來精準發(fā)現(xiàn)問題并指導改進。最終，TQC通過構(gòu)建一個權(quán)責清晰、標準統(tǒng)一的系統(tǒng)，將聚焦具體問題的“點”（如品管圈QCC）和科學改進的“線”（如PDCA循環(huán)）有機串聯(lián)成“面”，從而推動病歷質(zhì)量實現(xiàn)持續(xù)提升和良性循環(huán)。
04 DRGs績效評價：多角度發(fā)掘病歷質(zhì)量驅(qū)動力
DRGs績效評價通過將病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付、醫(yī)院收入直接掛鉤，從根本上改變了提升病歷質(zhì)量的驅(qū)動力。其核心邏輯是將一份完整的病歷從單純的醫(yī)療記錄，轉(zhuǎn)變?yōu)橛绊戓t(yī)院運營的核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)。
DRGs績效評價體系通過多主體協(xié)同，從不同維度推動病歷質(zhì)量提升：在外部監(jiān)管層面，醫(yī)保局要求醫(yī)院上傳完整電子病歷，并通過構(gòu)建規(guī)則庫進行智能審核，形成強有力的外部約束；在內(nèi)部管理層面，醫(yī)院自身將DRGs關(guān)鍵指標（如CMI值、入組率等）納入科室及醫(yī)生的績效考核體系，從而激發(fā)持續(xù)改進病歷質(zhì)量的內(nèi)在動力；在過程控制層面，醫(yī)院結(jié)合信息技術(shù)，通過自主研發(fā)或引入智能質(zhì)控系統(tǒng)，在醫(yī)生填寫病歷時提供實時校驗與預警，推動質(zhì)量管理從“事后管控”向“事中干預”前移。
05 單病種管理、臨床路徑管理：診療與病歷同步質(zhì)控
單病種管理與臨床路徑管理是提升病歷質(zhì)量與診療規(guī)范性的協(xié)同工具，二者共同構(gòu)成“以單病種為管理單元、以臨床路徑為執(zhí)行框架”的精細化質(zhì)控模式。其核心在于通過標準制定、信息化嵌入與閉環(huán)管理，實現(xiàn)診療行為與病歷記錄的同步、同質(zhì)規(guī)范化。
管理始于標準的融合。依據(jù)國家單病種上報標準，為急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎等重點病種，同步制定結(jié)構(gòu)化的臨床路徑與標準化的電子病歷模板。此舉將關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)、時間節(jié)點和質(zhì)量指標直接轉(zhuǎn)化為病歷記錄規(guī)范，從源頭確保診療行為與病歷書寫遵循同一套科學、可衡量的標準。
“臨床路徑+AI”動態(tài)質(zhì)控。通過將融合后的臨床路徑與病歷模板嵌入醫(yī)生工作站和電子病歷系統(tǒng)，質(zhì)控工作得以從靜態(tài)文檔轉(zhuǎn)化為動態(tài)引導。在醫(yī)囑開具、病歷書寫等關(guān)鍵節(jié)點，智能系統(tǒng)可依據(jù)預設(shè)路徑進行實時校驗、主動提醒，甚至自動攔截不符合規(guī)范的醫(yī)囑或缺失的必要記錄，并完成數(shù)據(jù)的自動采集。這標志著病歷質(zhì)控模式從事后核查向事中實時引導與智能攔截的根本轉(zhuǎn)變。
管理的長效性通過閉環(huán)反饋實現(xiàn)。醫(yī)院管理部門通過持續(xù)監(jiān)測路徑執(zhí)行率、數(shù)據(jù)上報完整率，并深入分析執(zhí)行中產(chǎn)生的“變異”記錄，能夠精準定位診療偏差與病歷缺陷的核心環(huán)節(jié)。將這些數(shù)據(jù)化的問題反饋至臨床科室進行針對性整改，并將驗證有效的措施反哺至路徑優(yōu)化、模板修訂或?qū)ｍ椗嘤栔?，由此形成一個“監(jiān)測-反饋-優(yōu)化”的數(shù)據(jù)驅(qū)動閉環(huán)，持續(xù)推動診療規(guī)范性與病歷內(nèi)涵質(zhì)量的同步提升。
綜上所述，五大管理工具并非彼此孤立，而是構(gòu)成了一個層次分明、相互支撐的現(xiàn)代病歷質(zhì)控體系。從激發(fā)一線主動改進的“點”（品管圈），到遵循科學流程的“線”（PDCA循環(huán)），再到構(gòu)建全員全過程體系的“面”（全面質(zhì)量管理），最后在業(yè)務(wù)融合的“體”中落地（DRGs、單病種與臨床路徑），它們共同將病歷質(zhì)量管理從被動的、補救式的文書檢查，升級為超前的、嵌入業(yè)務(wù)流程的數(shù)據(jù)治理。
這一體系化解決方案的核心價值在于，它精準回應(yīng)了在支付改革與高質(zhì)量發(fā)展雙重驅(qū)動下的醫(yī)院核心需求：將原本被視為負擔的“合規(guī)成本”，轉(zhuǎn)化為驅(qū)動精細運營、保障醫(yī)療安全與提升科研價值的“戰(zhàn)略資產(chǎn)”。醫(yī)院管理者可以根據(jù)自身信息化基礎(chǔ)與發(fā)展階段，靈活組合運用這些工具，從關(guān)鍵病種和核心環(huán)節(jié)切入，逐步構(gòu)建起數(shù)據(jù)驅(qū)動、閉環(huán)迭代的質(zhì)控新生態(tài)，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、管理效率與運營效益的同步提升。
除此之外，還有AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)、QC七大手法、5W2H分析法等工具，醫(yī)院自身可根據(jù)實際需求組合使用，以求實現(xiàn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提升。
內(nèi)容參考來源：
1.《品管圈在提高住院病案首頁項目填寫完整率中的應(yīng)用效果》，中國病案, 2022, 23(12)
2.《利用PDCA循環(huán)提升醫(yī)療記錄首頁的信息質(zhì)量[J]》，《中國學校醫(yī)生雜志》，2024年，38（7）： 551-553
3.《基于PDCA循環(huán)理論的質(zhì)控管理模式在病案首頁質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果 》，中國醫(yī)藥科學. 13(13):156-163
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