當醫(yī)療高質量發(fā)展的浪潮席卷而來，醫(yī)院管理對電子病歷系統(tǒng)不再滿足于讓數(shù)據(jù)“跑起來”，而是致力于讓數(shù)據(jù)“活起來”，形成一個 “智慧閉環(huán)” 。對于目前已經(jīng)達到5級的醫(yī)院，想要再進一步，則必須滿足電子病歷6級所要求的全流程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理等功能。截至2024年底，全國三級醫(yī)院共4111個[1]，其中通過電子病歷6級的醫(yī)院數(shù)量約為62家[2]，占比約為1.5%，稀缺性依然很明顯。
電子病歷6級更加強調(diào)醫(yī)療業(yè)務項目過程中數(shù)據(jù)的采集、記錄與共享功能，要求展現(xiàn)全流程狀態(tài)，能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。
一、全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理
閉環(huán)管理作為貫穿整個業(yè)務的核心要點，無論是檢查、檢驗、治療、手術、輸血、護理都要嚴格使用PDCA閉環(huán)管理思想，業(yè)務流程中的每個重要節(jié)點都要實現(xiàn)數(shù)據(jù)管理，做到流程控制，安全診療。對于醫(yī)院而言，建設閉環(huán)管理是一個需要業(yè)務流程重組、管理制度配套、全員參與的系統(tǒng)工程，挑戰(zhàn)巨大。但它的回報是構建醫(yī)院未來核心競爭力的基石——更安全的醫(yī)療、更高效的管理和更具價值的醫(yī)療數(shù)據(jù)資產(chǎn)。
二、高級醫(yī)療決策支持
高級醫(yī)療決策支持的內(nèi)涵，實質上是醫(yī)療信息化向智能化演進的集中體現(xiàn)。通過形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系，對重要診療環(huán)節(jié)進行警示、提醒、預防、建議、阻止，并及時反饋與臨床業(yè)務，包含不限于醫(yī)囑下達、護士執(zhí)行醫(yī)囑核對、藥房配藥核對等。它以數(shù)據(jù)為引擎，旨在為醫(yī)療決策的每一個關鍵環(huán)節(jié)提供深度、動態(tài)、個性化的智能輔助，最終目標是實現(xiàn)從“經(jīng)驗醫(yī)學”到“精準智能醫(yī)學”的范式轉變。
因此，在迎戰(zhàn)電子病歷評價6級階段，建設方向應是形成數(shù)據(jù)閉環(huán)管理和全院級多維度知識庫體系。這兩點變化充分體現(xiàn)在了5級升6級新增的13個關鍵項目里。
對比5級和6級的基本項可以發(fā)現(xiàn)，與5級的20個基本項相比，6級有21個基本項。雖然在數(shù)量上只多了1個，但在具體項目上變化較多：6級比5級增加了9個基本項，同時又減少了8個基本項。
01 病房醫(yī)囑處理--病房醫(yī)師
在醫(yī)囑處理方面，5級實現(xiàn)了全院醫(yī)囑統(tǒng)一管理與展示，實施醫(yī)師處方權限與抗菌藥物分級管控，并具備基于診斷的傳染病識別與上報功能。6級則發(fā)展出全面的高級能力：覆蓋藥品不良反應上報與閉環(huán)處理、處方點評結果實時反饋給醫(yī)師、基于多維度知識庫的醫(yī)囑智能檢查與提示、全流程執(zhí)行狀態(tài)實時追蹤，以及院內(nèi)會診的電子化申請與過程管理。
02 醫(yī)囑執(zhí)行--病房護士
5級標準實現(xiàn)了醫(yī)囑的電子化實時記錄與統(tǒng)一管理，并確保新開或變更醫(yī)囑能實時通知護士。6級標準在5級基礎上更進一步，借助信息化手段，系統(tǒng)可自動識讀患者、藥品與標本信息并完成核對，形成完整的醫(yī)囑執(zhí)行電子閉環(huán)記錄。同時，針對高風險醫(yī)囑設有專項提示預警功能。
03 護理記錄--病房護士
5級系統(tǒng)實現(xiàn)了護理計劃與記錄數(shù)據(jù)的聯(lián)動，而6級系統(tǒng)在此基礎上能夠智能分析患者體征數(shù)據(jù)，自動完成并生成預設的護理評估，大大提升了評估的及時性與客觀性。同時，為確保全流程的合法合規(guī)，6級系統(tǒng)強制要求采用具有法律效力的可靠電子簽名，并支持無縫調(diào)閱患者的歷史護理記錄，從而構建起連續(xù)、完整、可信的電子護理檔案。
04 處方書寫--門診醫(yī)師
5級核心是處方的實時審查與高危藥品警示，6級標準進一步要求系統(tǒng)能夠：追蹤處方的完整執(zhí)行歷程，將處方數(shù)據(jù)自動整合至門診病歷，并實現(xiàn)藥物不良反應的記錄與上報。
05 門診檢驗報告--門診醫(yī)師
在檢驗結果管理上，5級系統(tǒng)側重于回顧性分析，能夠根據(jù)歷史數(shù)據(jù)繪制趨勢圖。6級系統(tǒng)則實現(xiàn)了實時主動監(jiān)控，可動態(tài)跟蹤檢驗進展，并對危急值結果建立主動推送至醫(yī)師、護士的預警通知機制。
06 檢查圖像--檢查科室
在影像信息管理上，5級實現(xiàn)了基于用戶、病人和檢查的精細化訪問控制；6級則進一步要求對圖像的全生命周期進行管理，包括對其產(chǎn)生、質控、調(diào)閱過程的跟蹤，提供并共享圖像注釋說明，并能完成歷史圖像的數(shù)字化及與其他圖像的整合。
07 報告生成--檢查處理
在報告生成方面，5級主要實現(xiàn)檢驗報告與全院數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，而6級的突出進步在于：不僅實現(xiàn)報告的審核、結果狀態(tài)與臨床共享，更要求對標本接收、分析、審核等全環(huán)節(jié)進行完整記錄與閉環(huán)監(jiān)控。
08 一般治療記錄--治療信息處理
5級標準實現(xiàn)了治療全流程（登記、執(zhí)行、評估）的基礎信息化記錄。6級致力于構建治療的閉環(huán)管理與動態(tài)優(yōu)化機制。系統(tǒng)不僅會對高風險治療進行警示與核查，還能基于階段性評估結果，自動提供治療方案的調(diào)整建議，以支持臨床決策。
09 麻醉信息--治療信息處理
在麻醉管理方面：5級側重于數(shù)據(jù)歸檔，要求將麻醉記錄納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄，并在記錄單上顯示非正常監(jiān)測參數(shù)。6級則強調(diào)過程智能監(jiān)控，要求對麻醉全過程重要信息進行記錄與動態(tài)顯示，并能基于知識庫對危急生理參數(shù)進行自動判斷與實時提示。
10 門診藥品調(diào)劑--醫(yī)療保障
在藥品使用管理上，5級側重于實時性核查，實現(xiàn)了在處方開具時刻的審查與攔截，具備完善的藥品分級管理功能。6級則強調(diào)基于全周期數(shù)據(jù)的決策支持：能夠追蹤患者治療周期內(nèi)的用藥全貌，調(diào)取歷史用藥數(shù)據(jù)進行核查，并依托全面的藥品知識庫提供檢查與提示，同時將處方評價結果通過網(wǎng)絡自動反饋至開方醫(yī)師。
11 病房藥品配置--醫(yī)療保障
在藥品管理上，5級實現(xiàn)了基于條形碼的單品核對，而6級能結合患者診斷與檢驗結果，通過知識庫進行更全面的智能核查與提示。在處方評價上，5級僅要求記錄評價結果，6級則要求將將處方評價結果作為質控閉環(huán)的關鍵一環(huán)，強制反饋至醫(yī)師端以驅動持續(xù)改進。
12 病歷質量控制--病歷管理
5級建立了病歷與病案首頁的質量檢查點，6級則致力于構建實時、閉環(huán)的質控體系。一方面，對病歷的質控修改實現(xiàn)追蹤檢查與狀態(tài)監(jiān)控，形成管理閉環(huán)；另一方面，將病案首頁質控從終末核查前置到實時生成過程，實現(xiàn)自動檢查和提示。
13 電子認證與簽名--電子病歷基礎
在電子簽名要求上，5級實現(xiàn)了對重點病歷記錄的初步覆蓋，而6級則追求全面合規(guī)：要求所有醫(yī)療記錄歸檔時均具備可靠電子簽名，并附加符合規(guī)范的時間戳，以確保檔案的防篡改性與法律有效性。
數(shù)據(jù)來源：
[1] 2024年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報
[2]醫(yī)管所公布的歷年電子病歷評審結果
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