為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題，國家醫(yī)保局會同財政部今天共同印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》明確：2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
其中包括如下要點：
政策執(zhí)行
基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍，按就醫(yī)地規(guī)定。
基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策，按參保地規(guī)定。
基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應履行承諾事項，可在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。跨省異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。跨省臨時外出就醫(yī)人員備案有效期：原則上不少于6個月。跨省臨時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。
方便跨省轉(zhuǎn)診
參保人員應按分級診療規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)向省外醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。
定點醫(yī)療機構(gòu)應以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案，需要轉(zhuǎn)診時可通過不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。
符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用，可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
異地就醫(yī)備案辦理
參保人員實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循三步走的流程，即：先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)。其中，異地就醫(yī)備案辦理有線上線下兩種方式：- 線上：國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序
規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)。參保人員因故無法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理試點。
補辦政策
參保人員跨省出院結(jié)算前，可以補辦異地就醫(yī)備案。
出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。
就醫(yī)地的經(jīng)辦機構(gòu)，應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，提供與本地參保人員相同的服務和管理。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應用。強化異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理。
將提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度，主要包括以下方面：（一）持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應用，完善醫(yī)保信息化運維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供強有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應用，推進更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務跨省通辦。
（二）推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。各省級醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標準規(guī)范，不斷完善省級跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構(gòu)接口改造適配工作，加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務的影響，確保業(yè)務平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。（三）加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。各省級醫(yī)保部門應打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，強化信息系統(tǒng)邊界防護，嚴禁定點醫(yī)藥機構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將自2023年1月1日起實施，各省級醫(yī)保部門可根據(jù)該規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。
