2026年4月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式落地施行，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營中的監(jiān)管難點(diǎn)、處罰邊界、合規(guī)紅線等高頻疑問，進(jìn)行了權(quán)威、細(xì)致的官方解答。騙保認(rèn)定、DRG/DIP 監(jiān)管、退出醫(yī)保避責(zé)、容錯(cuò)邊界等9 個(gè)直擊醫(yī)院痛點(diǎn)的核心問題，一次性講透！建議全院學(xué)習(xí)自查。問題1：新規(guī)如何判斷故意騙保？哪些行為可以直接推定故意騙保？
醫(yī)保局解答：新規(guī)簡化認(rèn)定邏輯，無需核查主觀想法，通過客觀行為即可直接推定騙保故意。以減免診療費(fèi)用、贈(zèng)送禮品福利、專車接送等方式誘導(dǎo)虛假就醫(yī)；明知參保人存在騙保目的，仍協(xié)助診療、開方結(jié)算；疊加串換項(xiàng)目、偽造病歷等行為，只要出現(xiàn)以上情形，直接定性為有主觀騙保意圖，從嚴(yán)處罰追責(zé)。問題2：DRG/DIP 付費(fèi)套利新規(guī)怎么監(jiān)管？
醫(yī)保局解答：細(xì)則明確將高套或低編病組編碼、分解住院、掛床住院列為嚴(yán)重違規(guī)行為。全國統(tǒng)一基金損失核算標(biāo)準(zhǔn)，采用差額計(jì)算法、比對(duì)計(jì)算法精準(zhǔn)核算違規(guī)金額；查實(shí)后不僅要求全額退回醫(yī)保基金損失，還會(huì)處以高額罰款，暫停涉事科室醫(yī)保結(jié)算權(quán)限，情節(jié)嚴(yán)重直接解除定點(diǎn)協(xié)議，徹底堵住付費(fèi)改革的套利漏洞。ABC智慧醫(yī)院有AI DRG/DIP控費(fèi)助手，根據(jù)主要診斷、手術(shù)操作實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)分組和支付標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)時(shí)累計(jì)醫(yī)囑費(fèi)用，超支立即彈窗預(yù)警，從源頭杜絕高套低編、費(fèi)用失控。問題3：針對(duì)藥品回流倒賣，新規(guī)如何強(qiáng)化監(jiān)管與取證？
醫(yī)保局解答：一方面，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織參與收購、倒賣醫(yī)保藥品耗材，直接納入欺詐騙保從重處罰范疇；另一方面全面啟用藥品耗材追溯系統(tǒng)，追溯碼正式成為法定監(jiān)管取證依據(jù)，實(shí)現(xiàn)藥品流向全程可溯源。同時(shí)，醫(yī)院無指征批量開藥、不嚴(yán)格核驗(yàn)身份代開藥品的行為，會(huì)被直接關(guān)聯(lián)回流藥風(fēng)險(xiǎn)，納入重點(diǎn)核查名單。ABC智慧醫(yī)院在采購入庫、發(fā)藥收費(fèi)、退藥等環(huán)節(jié)均支持追溯碼采集，確保追溯碼采集的完整性與規(guī)范性。同時(shí)對(duì)接醫(yī)保平臺(tái)與碼上放心平臺(tái)，入庫實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商發(fā)貨單一鍵入庫，所有追溯碼信息100%自動(dòng)上傳。問題4：違規(guī)后想退出醫(yī)保定點(diǎn)逃避處罰，新規(guī)如何防范這類行為？
醫(yī)保局解答：新規(guī)設(shè)置剛性約束，徹底杜絕跑路避責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議、不再續(xù)簽定點(diǎn)合作前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須開展全面合規(guī)核查。機(jī)構(gòu)歷史違規(guī)問題未核查完畢、基金損失未退還、行政處罰未執(zhí)行到位的，一律不得辦理解約和退出手續(xù)，所有遺留合規(guī)問題必須清零。問題5：醫(yī)護(hù)“駕照式記分管理”具體執(zhí)行規(guī)則和約束要求是什么？
醫(yī)保局解答：全國統(tǒng)一搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保執(zhí)業(yè)檔案，推行分級(jí)記分管理制度。醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為會(huì)累計(jì)扣分，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)將被暫停醫(yī)保支付資格。醫(yī)院嚴(yán)禁安排已被暫停資格的醫(yī)護(hù)人員開展任何醫(yī)保相關(guān)診療服務(wù)；記分嚴(yán)重超標(biāo)者，將永久限制醫(yī)保執(zhí)業(yè)權(quán)限，并納入行業(yè)信用黑名單，責(zé)任壓實(shí)到個(gè)人。問題6：新規(guī)推行首違慎罰，醫(yī)院哪些情況無法享受容錯(cuò)政策？
醫(yī)保局解答：細(xì)則清晰劃定容錯(cuò)紅線，四類情形堅(jiān)決不適用首違慎罰：
- 兩年內(nèi)同一性質(zhì)違規(guī)重復(fù)發(fā)生、屢查屢犯；
- 違規(guī)行為造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；
- 對(duì)抗監(jiān)管檢查、隱匿銷毀證據(jù)。
僅輕微無心失誤、未造成基金損失的小額合規(guī)瑕疵，才可適用柔性處罰政策。問題7：醫(yī)院拒不配合醫(yī)保飛行檢查、隱瞞資料，會(huì)面臨哪些處罰？
醫(yī)保局解答：細(xì)則明確列舉 7 類拒不配合調(diào)查認(rèn)定情形。阻攔執(zhí)法人員入場(chǎng)檢查、串通員工串供隱瞞事實(shí)、逾期不提供病歷及電子數(shù)據(jù)、篡改銷毀留存資料、言語暴力威脅執(zhí)法人員等。一旦被認(rèn)定拒不配合，醫(yī)保部門可當(dāng)場(chǎng)暫停全院醫(yī)保結(jié)算權(quán)限，同時(shí)在原有處罰基礎(chǔ)上從重加罰，對(duì)抗監(jiān)管零容忍。問題8：醫(yī)院病歷造假、虛構(gòu)診療等惡性騙保行為怎么處罰？
醫(yī)保局解答：官方制定 12 類強(qiáng)制移送公安的案件清單，偽造病歷處方、變?cè)焓召M(fèi)票據(jù)、虛構(gòu)全套醫(yī)療服務(wù)等行為全部納入其中。查實(shí)惡性騙保后，醫(yī)保部門立即與公安無縫銜接，同步追究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接經(jīng)辦人員刑事責(zé)任，實(shí)現(xiàn)行政處罰與刑事追責(zé)雙向落地。問題9：醫(yī)院協(xié)助騙保需要承擔(dān)什么責(zé)任？
醫(yī)保局解答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡身份核驗(yàn)、材料審核義務(wù)，協(xié)助參保人偽造資料辦理慢特病認(rèn)定、異地長期備案、申領(lǐng)生育津貼等騙保行為，統(tǒng)一按協(xié)同欺詐騙保處理。醫(yī)院需全額承擔(dān)基金退回責(zé)任，同時(shí)面臨行政罰款，相關(guān)責(zé)任科室及個(gè)人同步追責(zé)，筑牢待遇審核第一道防線。整場(chǎng)發(fā)布會(huì)釋放明確監(jiān)管信號(hào)：醫(yī)保合規(guī)認(rèn)定更細(xì)化、稽查更精準(zhǔn)、追責(zé)直達(dá)個(gè)人、容錯(cuò)邊界嚴(yán)格收緊，醫(yī)院合規(guī)壓力全面升級(jí)。人工自查覆蓋不全、DRG 編碼風(fēng)險(xiǎn)難預(yù)判、飛檢資料調(diào)取繁瑣，傳統(tǒng)模式早已跟不上新規(guī)監(jiān)管節(jié)奏。
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