對(duì)大多數(shù)患者而言，使用醫(yī)保支付，往往意味著就醫(yī)行為的結(jié)束——亮出醫(yī)保碼、完成結(jié)算，診療和用藥信息隨之被錄入系統(tǒng)、妥善存檔。
此后，這些與個(gè)人健康密切相關(guān)的數(shù)據(jù)便進(jìn)入“沉睡”模式。即便它們被業(yè)內(nèi)視為“金礦”，但由于缺乏制度設(shè)計(jì)，這些數(shù)據(jù)始終無法被政府部門和醫(yī)療信息化企業(yè)所用。
正是在這樣的背景下，“個(gè)人醫(yī)保云”試點(diǎn)被視為醫(yī)保信息化進(jìn)程中的一次關(guān)鍵轉(zhuǎn)向。
近日，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，明確提出自2026年2月至12月，在部分地區(qū)試點(diǎn)建設(shè)個(gè)人醫(yī)保云，探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場(chǎng)景的智慧醫(yī)保管理模式。
文件提出，平臺(tái)將基于醫(yī)保數(shù)據(jù)為參保人構(gòu)建動(dòng)態(tài)多維畫像，形成個(gè)人醫(yī)保健康檔案，并在此基礎(chǔ)上提供風(fēng)險(xiǎn)提示和就醫(yī)參考。
同時(shí)，在合法合規(guī)、安全可控和嚴(yán)格脫敏的前提下，探索為醫(yī)工結(jié)合、AI賦能、醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等產(chǎn)業(yè)提供匿名化、群體性的數(shù)據(jù)洞察與分析服務(wù)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同創(chuàng)新。
這是官方文件中首次明確，醫(yī)保數(shù)據(jù)可以圍繞“個(gè)人”這一主體，被持續(xù)組織和再利用，也是國家層面首次以“試點(diǎn)”形式定調(diào)，為地方探索數(shù)據(jù)使用邊界與責(zé)任劃分提供了相對(duì)清晰的制度框架。
國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在此前的公開采訪中提到，通過在醫(yī)保信息平臺(tái)后臺(tái)整合個(gè)人就診信息，可以形成更加完整、規(guī)范的健康畫像，并在個(gè)人授權(quán)的前提下，輔助醫(yī)生更全面地了解病情、作出判斷。
例如，當(dāng)一名慢病患者在不同醫(yī)院反復(fù)就診時(shí)，既往用藥和檢查結(jié)果是否能夠被連續(xù)識(shí)別；當(dāng)某類高風(fēng)險(xiǎn)用藥在不同時(shí)間點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)是否具備發(fā)出提醒的能力。
據(jù)多位業(yè)內(nèi)人士透露，文件發(fā)布后，不少地方醫(yī)保部門已啟動(dòng)申報(bào)準(zhǔn)備。
但具體如何落地，會(huì)引入哪些第三方，怎樣在合規(guī)前提下最大化數(shù)據(jù)的價(jià)值，依然是擺在決策者面前的一道難題。
Part.1 從“算賬”到“畫像”
要理解這一變化，首先需要回到一個(gè)更基礎(chǔ)的問題：什么是“個(gè)人醫(yī)保云”。
從結(jié)構(gòu)上看，它并不是一個(gè)全新的系統(tǒng)，而是建立在全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)之上的一種“個(gè)人視角”。
在試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)保部門將以省（市）為單位，把原本分散在不同醫(yī)院、藥店和結(jié)算系統(tǒng)中的醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，圍繞“個(gè)人”重新匯集到一個(gè)專屬的數(shù)據(jù)空間中。
過去，參保人的醫(yī)保信息更多是“按機(jī)構(gòu)存放”：住院記錄留在醫(yī)院系統(tǒng)；購藥信息存于藥店后臺(tái)；體檢報(bào)告則由體檢機(jī)構(gòu)各自保存。
即便是患者本人，想要回顧幾年前的就醫(yī)情況，也需要在多個(gè)平臺(tái)之間反復(fù)查詢、翻找單據(jù)，很難形成一條完整、連續(xù)的健康軌跡。
個(gè)人醫(yī)保云試圖改變的，正是這種“數(shù)據(jù)分散卻彼此割裂”的狀態(tài)，通過統(tǒng)一匯集就醫(yī)記錄、用藥與耗材使用情況、醫(yī)保支付明細(xì)等信息，形成以每個(gè)參保人為主體的醫(yī)保數(shù)字檔案。
在試點(diǎn)方案中，這份檔案的邊界并不止于院內(nèi)數(shù)據(jù)。個(gè)人醫(yī)保云被設(shè)計(jì)為覆蓋全生命周期的數(shù)據(jù)載體，未來將逐步對(duì)接可穿戴設(shè)備和家庭健康監(jiān)測(cè)設(shè)備的數(shù)據(jù)接口。
例如智能手表記錄的心率變化、家庭血糖儀采集的血糖數(shù)據(jù)，乃至體檢機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告，都有機(jī)會(huì)被納入同一體系，成為醫(yī)保系統(tǒng)可識(shí)別、可分析的數(shù)據(jù)來源。
在這背后，真正引人關(guān)注的，并不只是數(shù)據(jù)“收得更全”，而是醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)角色的重新定義。
在個(gè)人醫(yī)保云的框架下，醫(yī)保數(shù)據(jù)第一次被明確允許在結(jié)算完成之后繼續(xù)流動(dòng)和重組，用于管理、評(píng)估、預(yù)測(cè)個(gè)人的健康狀況，而并非像過往那般，停留在“這筆費(fèi)用該不該報(bào)”的判斷上。
這一變化的發(fā)生并非偶然。個(gè)人醫(yī)保云的出現(xiàn)，是醫(yī)保系統(tǒng)在長(zhǎng)期運(yùn)行、改良升級(jí)后的必然結(jié)果。
回顧醫(yī)保信息化最早的起點(diǎn)，解決的其實(shí)是一個(gè)極為現(xiàn)實(shí)的問題--能不能順利報(bào)銷。
因此，早期建設(shè)的重點(diǎn)多集中于醫(yī)院端和醫(yī)保端之間，核心目標(biāo)是讓結(jié)算跑得通、規(guī)則對(duì)得上。對(duì)個(gè)人而言，醫(yī)保系統(tǒng)更像一臺(tái)“后臺(tái)機(jī)器”，只在繳費(fèi)和報(bào)銷時(shí)短暫“露面”。
而隨著參保人跨地區(qū)流動(dòng)加快、異地就醫(yī)需求上升，醫(yī)保信息化的重心逐漸向“全國大一統(tǒng)”演變。
統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一規(guī)則，成為過去十多年反復(fù)推進(jìn)的基礎(chǔ)工程，其目的并不在于提供更多服務(wù)，而是確保不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)能夠互認(rèn)、互通、不出錯(cuò)。
與此同時(shí)，政策制定者也敏銳地發(fā)現(xiàn)，基于全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，他們可以把分散在不同醫(yī)院、不同時(shí)間點(diǎn)的個(gè)人就醫(yī)信息集中起來，進(jìn)行連續(xù)管理和再利用。
這意味著醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)出了“個(gè)人視角”，也為個(gè)人醫(yī)保云的試點(diǎn)提供了現(xiàn)實(shí)條件。
長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)保信息化的行業(yè)專家張宇（化名）指出，“醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)始終是‘人’，只有圍繞個(gè)體形成連續(xù)的健康數(shù)據(jù)視角，未來的健康管理和風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)才有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)?！?nbsp;
但制度允許，并不等于現(xiàn)實(shí)已經(jīng)準(zhǔn)備好。一個(gè)尚無定論的問題是，這些數(shù)據(jù)是否真的能被用起來？
從參保人的角度看，個(gè)人醫(yī)保云在可預(yù)期階段內(nèi)帶來的變化，更多體現(xiàn)為流程層面的優(yōu)化，例如跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)信息更連貫、重復(fù)檢查減少、就醫(yī)路徑更順暢。
對(duì)醫(yī)保部門而言，其真正價(jià)值則更多體現(xiàn)在長(zhǎng)期治理層面，例如更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、更前置的費(fèi)用預(yù)測(cè)、更精細(xì)化的基金管理工具。
這些體驗(yàn)改進(jìn)固然重要，但并不足以形成明確的付費(fèi)意愿，也難以直接量化其社會(huì)價(jià)值。
換句話說，有了頂層設(shè)計(jì)，但誰來承接政策落地，如何打通產(chǎn)業(yè)閉環(huán)，依然是未知數(shù)。
Part.2 誰能挖到真正的金礦？
如果說在參保人一側(cè)，個(gè)人醫(yī)保云的價(jià)值還停留在提升“用戶”體驗(yàn)的傳統(tǒng)假設(shè)中，那么對(duì)于產(chǎn)業(yè)側(cè)來說，試點(diǎn)制度本身，就已經(jīng)構(gòu)成了一次重要的機(jī)會(huì)窗口。
對(duì)企業(yè)而言，個(gè)人醫(yī)保云并不是一個(gè)陌生概念。圍繞個(gè)人畫像、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、健康管理展開的數(shù)據(jù)能力，早已是醫(yī)療信息化公司、健康科技企業(yè)和人工智能公司的長(zhǎng)期投入方向。
不同之處在于，這一次醫(yī)保系統(tǒng)首次在制度層面明確承認(rèn)，這些能力可以在合規(guī)框架內(nèi)，與醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)生連接，并被納入官方推動(dòng)的基礎(chǔ)設(shè)施之中。
這意味著企業(yè)不再只是從“外圍”試探，而有可能成為醫(yī)保數(shù)據(jù)核心價(jià)值的挖掘者和獲益者。
理論上來說，醫(yī)保部門更擅長(zhǎng)規(guī)則制定、平臺(tái)搭建與支付管理，但并不適合親自承擔(dān)算法訓(xùn)練、模型迭代或產(chǎn)品體驗(yàn)優(yōu)化等技術(shù)工作——無論是個(gè)人健康畫像的持續(xù)更新，還是長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)模型的訓(xùn)練，都需要在算力、算法與工程能力上持續(xù)投入。
也正因?yàn)槿绱耍?/span>個(gè)人醫(yī)保云從一開始就不可能是一項(xiàng)由政府單方面完成的工程。
從制度設(shè)計(jì)和過往的企業(yè)實(shí)踐來看，個(gè)人醫(yī)保云的建設(shè)模式更多會(huì)是一種“政府提供基礎(chǔ)、企業(yè)投入算力、平臺(tái)生成價(jià)值”的協(xié)作關(guān)系：
具體來說，醫(yī)保部門提供原始數(shù)據(jù)作為“水源”，提供平臺(tái)作為“空地”。企業(yè)自費(fèi)投入算力、算法和工程能力，在平臺(tái)內(nèi)部訓(xùn)練模型、生成基于全量數(shù)據(jù)的個(gè)人動(dòng)態(tài)健康畫像——每個(gè)人的數(shù)字健康身份。
隨后，企業(yè)可以利用這些畫像為用戶提供更精準(zhǔn)的健康服務(wù)，同時(shí)撮合由此激發(fā)的健康消費(fèi)，例如健康保險(xiǎn)、慢病管理或其他健康產(chǎn)品，并從這些交易中獲得收益以覆蓋成本。
付超奇曾在公開采訪中給出判斷：個(gè)人“健康畫像”建立起來后，有可能通過本地化人工智能部署，給參保人提供健康管理建議、為醫(yī)生提供輔助診斷建議，同時(shí)通過這一渠道，打開個(gè)人健康消費(fèi)的廣闊空間，惠及相關(guān)行業(yè)。
例如，醫(yī)保影像云正在推進(jìn)將全國患者的影像檢查索引數(shù)據(jù)歸集在同一個(gè)云端平臺(tái)，這些數(shù)據(jù)能夠在脫敏的前提下為人工智能提供非常有價(jià)值的高質(zhì)量數(shù)據(jù)集，推進(jìn)人工智能的發(fā)展和相關(guān)設(shè)備的研發(fā)制造。
在這套商業(yè)模式中，政府不直接收費(fèi)，卻通過制度打開了整個(gè)健康經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)空間。
一個(gè)最有可能的承接方是頭部互聯(lián)網(wǎng)公司和人工智能企業(yè)。在這一輪醫(yī)療大模型的浪潮中，無論定位于面向用戶、醫(yī)院還是醫(yī)生，“個(gè)人醫(yī)保云”的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，都是各家企業(yè)夢(mèng)寐以求的稀缺資源。
除此以外，藥企也希望借助真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持療效評(píng)估和市場(chǎng)決策；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)希望獲得更精準(zhǔn)的精算基礎(chǔ)，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新；互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)希望融合醫(yī)保數(shù)據(jù)，提升健康服務(wù)的精準(zhǔn)度；甚至是醫(yī)保部門自身，也希望通過數(shù)據(jù)確保“錢付得值”。
但無論參與方是誰，可以確認(rèn)的一點(diǎn)是，個(gè)人醫(yī)保云并不是一項(xiàng)即刻見效的工程。
它或許不會(huì)迅速改變某個(gè)參保人的某一次就醫(yī)體驗(yàn)，卻一定會(huì)在更長(zhǎng)周期內(nèi)，重塑醫(yī)保系統(tǒng)看待“人”的方式--從一次次費(fèi)用判斷，走向?qū)ν暾】弟壽E的持續(xù)理解。
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