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草案設(shè)專章系統(tǒng)規(guī)定了醫(yī)療保障體系框架，對較為成熟定型的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和生育保險，明確了參保范圍、籌資方式和待遇保障等，這有助于實現(xiàn)醫(yī)療保障資源的優(yōu)化配置，提高整體保障水平。

一是鼓勵靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險。對靈活就業(yè)人員的參保納入職工醫(yī)保管理范疇，值得注意的是，對靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保是鼓勵而非強制。

二是落實國家鼓勵生育政策，逐步將參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員納入生育保險參保范圍。《草案》第十三條規(guī)定，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，逐步將參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員納入生育保險參保范圍。明確了對靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的激勵措施。同時，第十四條規(guī)定，生育保險參保人員按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

三是暫未把長期護理保險制度納入立法。這與目前長期護理保險制度處于試點之中，離通過制定法律落實該制度還有一定距離。下一步，需要做的是及時總結(jié)各試點地區(qū)的經(jīng)驗，出臺國家層級的指導(dǎo)意見，為下一步立法提供實踐經(jīng)驗。此外，商業(yè)健康保險、與醫(yī)療保障有關(guān)的慈善捐贈、醫(yī)療互助等不在醫(yī)療保障法做專門規(guī)定，依照《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國慈善法》等法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

為確保醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)運行，草案規(guī)定醫(yī)療保障基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)和會計制度，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用?；踞t(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理；明確制定基本醫(yī)療保險基金支付范圍的原則要求，立足基金承受能力，滿足參保人員合理醫(yī)療需求；規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的醫(yī)療保障基金使用行為。

一是規(guī)定了醫(yī)療救助基金來源及管理。草案第十九條規(guī)定，醫(yī)療救助基金通過財政預(yù)算、社會捐贈等多渠道籌集，實行專項管理、專賬核算，納入社會保障基金財政專戶管理。醫(yī)療救助補助資金由縣級以上地方人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和財力狀況，合理安排。

二是強化基本醫(yī)療保險基金預(yù)算編制及管理。草案第二十條規(guī)定基本醫(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)當按照收支平衡的原則編制。基本醫(yī)療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則，確保基金穩(wěn)定、可持續(xù)運行。財政部門會同醫(yī)療保障行政部門加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，強化預(yù)算績效管理。

三是明確規(guī)定國家推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。草案第二十條規(guī)定，國家推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。相比《社會保險法》第六十四條規(guī)定“逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定”，更堅定明確省級統(tǒng)籌是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。推行省級統(tǒng)籌，將進一步提高醫(yī)保基金共濟能力和抗風(fēng)險能力，助于促進不同區(qū)域間的政策統(tǒng)一和保障待遇的均衡，平衡區(qū)域間的差距和差異等。

四是規(guī)范基金管理，確?；鸱€(wěn)定、可持續(xù)運行。要求統(tǒng)籌地區(qū)人民政府建立基本醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險管控應(yīng)對機制，加強基金精算分析，構(gòu)建中長期收支平衡機制，保障基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付困難時，應(yīng)當及時按照規(guī)定調(diào)整籌資或者待遇政策。這有助于確保醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運行，避免因基金管理不善導(dǎo)致的支付風(fēng)險。

2025年政府工作報告對“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理進行了具體部署，為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標打下了堅實基礎(chǔ)。草案落實政府工作報告有關(guān)精神，在推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，系統(tǒng)推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革方面作了有關(guān)規(guī)定：

一是加強政府對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)。草案第五條規(guī)定了縣級以上人民政府加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，研究解決醫(yī)療保障工作中的重大問題，這為推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革奠定了基礎(chǔ)。

二是基金支付與醫(yī)療、醫(yī)藥融合。草案明確基本醫(yī)療保險支付范圍與基金承受能力、參保人合理醫(yī)療需求、藥品、醫(yī)療器械合理使用和醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量提升等方面的銜接配合。

三是待遇標準與分級診療掛鉤。目前我國醫(yī)療服務(wù)體系存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向上集中、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱的情況。2025年政府工作報告提出要促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。草案明確規(guī)定基本醫(yī)療保險待遇標準應(yīng)當有利于分級診療體系的發(fā)展，也就是說基金支付與分級診療制度相銜接機制，引導(dǎo)參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)診治常見病、慢性病。

四是支付改革的循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟性評價。對納入支付范圍的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄組織開展循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟性評價。評價時，應(yīng)當聽取國務(wù)院衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、藥品監(jiān)督管理等部門的意見。評價結(jié)果應(yīng)當作為調(diào)整基本醫(yī)療保險基金支付范圍的依據(jù)。

五是緊急時可以調(diào)整基本醫(yī)療保險基金支付范圍。草案規(guī)定，發(fā)生重大傳染病疫情等緊急情況時，國家有關(guān)部門履行規(guī)定程序，可以提出對基本醫(yī)療保險基金支付范圍的臨時調(diào)整方案，報國務(wù)院批準后實施。

在優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)方面，重點規(guī)定了四個方面：

一是國家建立健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單，實現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)城鄉(xiāng)全覆蓋。

二是建立健全基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)藥費用直接結(jié)算機制，完善異地就醫(yī)醫(yī)藥費用直接結(jié)算制度，提升結(jié)算效率。

三是參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用中應(yīng)當由醫(yī)療保障基金支付的部分，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核后應(yīng)當按照協(xié)議約定及時足額與定點醫(yī)藥機構(gòu)或者藥品耗材企業(yè)直接結(jié)算并撥付。

四是注重保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全。草案第三十條規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門通過醫(yī)療保障信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)有效有序共享、運用，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，保護個人信息、數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)安全。

一是規(guī)定建立人大監(jiān)督、部門監(jiān)管、社會監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督體系，暢通舉報投訴渠道；對基金使用實施動態(tài)智能監(jiān)控，提高監(jiān)督效能；綜合運用罰款、暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、暫停醫(yī)藥費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等多種措施，加大對違法行為的懲戒力度。

二是行政執(zhí)法手段得以加強。監(jiān)督檢查措施明確了對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失的資料等予以查封、扣押。查封、扣押屬于行政強制措施，明確了醫(yī)保執(zhí)法時可以采取的行政強制措施由封存擴大到查封、扣押。查封、扣押有關(guān)程序應(yīng)遵循《行政強制法》有關(guān)規(guī)定。

三是明確定點醫(yī)藥機構(gòu)要遵守藥品、醫(yī)療器械信息化追溯制度。2025年是藥品追溯碼全面落地的關(guān)鍵年，隨著國家醫(yī)保信息平臺的完善，藥品追溯碼將向“全鏈條、全場景、全量采集”方向深化。草案明確定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)、購藥管理規(guī)定，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，遵守藥品、醫(yī)療器械信息化追溯制度。

總體來看，醫(yī)療保障法立法堅持以人民為中心，增進民生福祉，同時盡力而為、量力而行，堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持改革和法治相統(tǒng)一，將成熟定型的改革成果明確為法律制度，對還需進一步改革的事項作出原則規(guī)定，留出改革探索空間。