“把時間還給護士”，“把護士還給病人”，讓護士有更多時間為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，進一步提升了患者滿意度。
護理文書是記錄臨床護理工作的重要依據(jù)，是醫(yī)療文件的重要補充，正因如此，多項制度和管理規(guī)范均對護理文書的質(zhì)量提出了較高要求。然而，護理相關(guān)的表單和文書雖然已通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)無紙化，但護士的工作模式并沒有實質(zhì)上的改變。據(jù)調(diào)查，護理文書填寫位置往往并不單一（電子病歷系統(tǒng)、護士工作站等都有增加相應(yīng)表單），但由于缺乏統(tǒng)一的專業(yè)工具，導(dǎo)致各類表單歸口不統(tǒng)一，造成表單填寫依然存在雜、亂、差等問題；此外，大部分護士工作站所提供的基本功能對護士實際工作內(nèi)容、工作量的統(tǒng)計嚴重不足，容易導(dǎo)致護士工作質(zhì)量追溯難、經(jīng)濟回報不足等問題。
基于上述背景，醫(yī)院亟需具有數(shù)據(jù)可識別、可統(tǒng)計、可追溯功能，可以幫助護士專注完成護理任務(wù)的護理信息化系統(tǒng)出現(xiàn)，有效幫助醫(yī)院提高護理工作質(zhì)量，并為后續(xù)質(zhì)量控制、護理科研提供支持。
電子病歷評級：《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準》中，3級起就對護理類醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)共享提出相應(yīng)要求，4級則要求有入科基本流程或定義處理模板，提醒護士完成常規(guī)處理；5級要求入院記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄等要能實時記錄或能從移動設(shè)備導(dǎo)入生命體征信息；有護理計劃模板，可以產(chǎn)生護理計劃等。 互聯(lián)互通成熟度測評：一級，要求能實現(xiàn)入院評估、護理計劃、出院評估；四級甲等，要求使用移動護士站、移動醫(yī)生站、移動輸液系統(tǒng)等，同時也明確要求需要有護理管理系統(tǒng)。 三級醫(yī)院評審：《三級醫(yī)院評審標準及其實施細則》中，明確要求醫(yī)院病房實行責任制整體護理工作模式，并落實到位。同時提出提升醫(yī)院護理管理能力，指導(dǎo)醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進。 傳統(tǒng)意義上的護理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，往往基于功能和模塊開發(fā)，從建立之初就框定了特定模塊的適用場景。而基于“平臺”理念打造的新一代一體化信息系統(tǒng)則更加注重操作者的現(xiàn)實需求。 1 業(yè)務(wù)功能 一體化護理系統(tǒng)不僅支持醫(yī)囑處理、費用管理等基本功能，還能夠?qū)⑷粘Ｗo理工作進行集成，并通過與移動護理系統(tǒng)的無縫銜接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、消息統(tǒng)一、業(yè)務(wù)統(tǒng)一。 醫(yī)囑管理：是對醫(yī)生醫(yī)囑響應(yīng)及執(zhí)行的基本功能，包括醫(yī)囑校對、發(fā)送及執(zhí)行操作、醫(yī)囑回退、醫(yī)囑作廢等。 費用管理：計賬、退費等是護理系統(tǒng)的必備功能，護士可對比醫(yī)囑核查，減少漏費、多計費等問題；對患者進行出院操作時，會再次全面核查費用執(zhí)行情況。 護理文書：醫(yī)囑表、治療單、輸液條碼、相關(guān)知情同意書、評估記錄等數(shù)據(jù)評估后均保存在系統(tǒng)中；體溫單、護理記錄單等采用表單式錄入，并可自動對應(yīng)生成曲線圖。 檢驗采集：與檢驗信息系統(tǒng)對接，執(zhí)行檢驗醫(yī)囑中涉及的標本采集、試管綁定、生成條碼、打印條碼及送檢等操作，送檢標本的核收情況也將反饋在系統(tǒng)中。 輸血管理：將輸血管理業(yè)務(wù)集成到護理工作平臺，方便快捷處理血液相關(guān)醫(yī)囑。 壓瘡管理：對患者壓瘡風險進行評估，并記錄觀察情況及相關(guān)措施；與不良事件上報系統(tǒng)對接，實現(xiàn)壓瘡院內(nèi)上報。 管道管理：對病人留置管道進行全流程精細化管理，記錄管道外露長度、引流量、引流液顏色性狀等觀察情況并進行管道風險評估，若出現(xiàn)非計劃拔管則可以迅速確認原因并給予不良事件上報提醒。 其它：集成病人病歷信息，幫助護士進行針對性處置、治療；對接耗材管理系統(tǒng)，便于護士在醫(yī)囑處理時及時進行耗材管理，以確保庫存充足；具備病區(qū)管理、排班管理等功能。 2 護理管理 護理管理包括護士檔案管理，相當于人力資源管理系統(tǒng)的部分功能；護理質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量抽查內(nèi)容評分；檢查項目指標管理；護士長、護理部對考核項目結(jié)果的審核、管理；敏感指標統(tǒng)計；護理質(zhì)量檢查統(tǒng)計分析等。 3 移動護理 移動護理是IT硬件及物聯(lián)網(wǎng)加持的護理業(yè)務(wù)延伸，其基本業(yè)務(wù)和功能是桌面端的復(fù)制，是提升護理執(zhí)行效率、實現(xiàn)業(yè)務(wù)閉環(huán)、減少差錯的有效手段。一體化護理系統(tǒng)，將桌面端、移動端融合，保證數(shù)據(jù)一體化、業(yè)務(wù)體系一體化。 經(jīng)過前期充分調(diào)研，我院計劃通過信息化手段提升護理質(zhì)量及效率，真正做到“把時間還給護士”。2021年初，我院對標3.1中提到的業(yè)務(wù)功能啟動護理信息化建設(shè)招采工作，3月起正式開始建設(shè)，經(jīng)歷三個月打磨，系統(tǒng)于6月成功上線。由于一體化護理是全新管理理念和業(yè)務(wù)流程，上線后在實踐中出現(xiàn)一些問題，但經(jīng)過一個多月的流程適應(yīng)及修正調(diào)整，系統(tǒng)運行逐步走上正軌，如今，這一系統(tǒng)已經(jīng)成為護士提高工作效率的重要工具，得到廣泛好評。 一體化護理系統(tǒng)將護理臨床業(yè)務(wù)整合，并集成為ZLHIS護士工作站，有效降低護士工作界面切換頻率，直觀展示各項記錄。應(yīng)用效果展示如下： 圖１ 病區(qū)護理工作站 圖２ 病人入出轉(zhuǎn) 圖３ 醫(yī)囑處理與費用管理 可批量處理護理記錄單、體溫單、血糖記錄等病區(qū)事務(wù)，并對患者護理記錄進行全程展示，直觀展現(xiàn)患者范圍時間內(nèi)血糖變化趨勢的記錄曲線對比。醫(yī)生站可快速查看各項信息。 圖４ 護理文書一覽 支持手工錄入，可自動換算實際入出量（參考基礎(chǔ)護理學(xué)換算比）和醫(yī)囑自動導(dǎo)入、管道引流量自動導(dǎo)入、出入量自動分類匯總（總出量、總?cè)肓?、尿量、?dǎo)管引流量）等。 圖5 入出量管理 支持評估評分、歷史評分記錄一覽、再次評估繼承上次結(jié)果、批量評估評分、評分分值、自動計算確認風險等級、病區(qū)卡片中評分高危自動標記。 支持跌倒管理，包括跌倒風險評分、歷史評分一覽、跌倒事件登記、不良事件院內(nèi)上報，并進行相關(guān)分析與統(tǒng)計等。 圖6 跌倒管理 支持管道管理，具體包括置管、評估、脫落風險判斷、拔管等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)，以及從HIS中獲取待執(zhí)行管道醫(yī)囑、管道護理情況記錄；若出現(xiàn)非計劃性拔管能進行不良記錄填寫，并對各項功能執(zhí)行情況進行匯總統(tǒng)計及打印等。 圖7 管道管理 更多功能本文不作詳細贅述。 傳統(tǒng)護理文書多為非結(jié)構(gòu)化記錄，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、應(yīng)用等方面均存在一定困難。建設(shè)和使用一體化護理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)護理數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化、精細化記錄，準確統(tǒng)計護士護理工作量；通過平臺與HIS的深度融合，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)一次錄入、多處共享，幫助護士規(guī)劃護理工作、減少疏漏；借助該平臺，能實現(xiàn)質(zhì)控過程由事項質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程質(zhì)控，利于監(jiān)管、幫助護理人員不斷提高護理質(zhì)效。 總而言之，一體化護理系統(tǒng)的應(yīng)用能“把時間還給護士”，“把護士還給病人”，讓護士有更多時間為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，進一步提升了患者滿意度。
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