疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一種病例組合系統(tǒng)。病例組合以患者主要疾病診斷和治療方式為依據(jù)，組內(nèi)病種臨床過(guò)程相近、資源消耗相似。國(guó)際及國(guó)內(nèi)實(shí)踐表明，DRGs作為對(duì)不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度醫(yī)療服務(wù)的管理工具[1]，不僅適用于住院費(fèi)用控制，而且適用于績(jī)效管理，能夠有效提升管理效率。作為控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、激活醫(yī)改的關(guān)鍵，DRGs支付方式改革已在公立醫(yī)院全面推進(jìn)。 隨著DRGs支付方式的全面實(shí)施，傳統(tǒng)的成本管理體系已經(jīng)不符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)需求[2]。2021年1月26日，國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)），提出規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，并將DRGs成本核算寫(xiě)入制度要求。應(yīng)用DRGs成本管控體系已經(jīng)成為公立醫(yī)院謀求持續(xù)發(fā)展的必然之選[3-5]。本文以浙江省寧波市某三級(jí)公立醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)L醫(yī)院）DRGs成本管控平臺(tái)建設(shè)和應(yīng)用為例，通過(guò)基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺(tái)建設(shè)內(nèi)涵、構(gòu)架及路徑的闡述和成本管控的實(shí)證分析，探索基于臨床路徑的DRGs成本管控體系建設(shè)及優(yōu)化，以期為DRGs支付背景下的公立醫(yī)院成本管控提供參考。 二、基于臨床路徑的DRGs成本管控體系建設(shè)實(shí)踐 L醫(yī)院成立于1993年，是一家公立三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，集基礎(chǔ)研究、臨床科研、醫(yī)學(xué)教育、健康服務(wù)與公共衛(wèi)生臨床救治為一體。全院有高級(jí)職稱(chēng)人員692人，博士研究生79人，碩士研究生779人，開(kāi)放床位1400余張。2021年全院門(mén)急診約221萬(wàn)人次，出院約10.4萬(wàn)人次，住院手術(shù)約5.6萬(wàn)臺(tái)次，平均住院日7.22天。L醫(yī)院于2021年正式構(gòu)建和啟用DRGs病種成本管控平臺(tái)系統(tǒng)。 （一）成本管控戰(zhàn)略目標(biāo)及內(nèi)涵 L醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和功能定位決定了其成本管控的具體目標(biāo)：不以追逐經(jīng)濟(jì)效益為根本出發(fā)點(diǎn)，在DRGs支付方式下，關(guān)注醫(yī)療行為調(diào)節(jié)和資源合理配置，通過(guò)多層次、多環(huán)節(jié)、多內(nèi)容的全流程成本精細(xì)化管理，合理降低內(nèi)部消耗成本，提高資源利用率，提質(zhì)增效，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。 首先，從戰(zhàn)略高度制定成本管控措施。從戰(zhàn)略性高度制定和實(shí)施成本管理的意義在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和糾正問(wèn)題，最大限度挖掘成本控制潛力，合理利用資源，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。發(fā)現(xiàn)成本問(wèn)題的關(guān)鍵在于橫向、縱向、院內(nèi)、院外比較分析成本總體和結(jié)構(gòu)性差異及成本變動(dòng)影響因素，深入剖析差異，進(jìn)而制定基于證據(jù)且有針對(duì)性的管控措施。成本分析為醫(yī)院成本控制、運(yùn)營(yíng)效率及績(jī)效評(píng)價(jià)多方面提供數(shù)據(jù)支撐。 其次，將成本管控提升到行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的高度。DRGs支付方式促使醫(yī)院間進(jìn)行“成本競(jìng)賽”，醫(yī)院必須將自身成本控制在低于區(qū)域或競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手水平，否則將處于不利境地。因此，醫(yī)院應(yīng)拓展成本管理的空間范圍，將成本管理對(duì)象從傳統(tǒng)的關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部活動(dòng)延伸到醫(yī)院外部競(jìng)爭(zhēng)，從行業(yè)視角思考成本管理問(wèn)題。通過(guò)區(qū)域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs成本對(duì)比分析，判斷自身優(yōu)劣，消除成本劣勢(shì)，爭(zhēng)取成本優(yōu)勢(shì)。 最后，全面拓展成本管控范圍。DRGs支付方式下，只有扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)院人員產(chǎn)生成本節(jié)約的內(nèi)生動(dòng)力，才能實(shí)現(xiàn)成本控制目標(biāo)的激勵(lì)相容。成本管理由傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)部門(mén)延伸到全員參與，成本管控環(huán)節(jié)貫通組織、人才、流程、機(jī)制、平臺(tái)、信息、制度各個(gè)環(huán)節(jié)，從傳統(tǒng)的事后獎(jiǎng)金計(jì)發(fā)管理向全員、全程、全方位的成本管理模式過(guò)渡。 （二）成本管控平臺(tái)建設(shè)及實(shí)施 臨床路徑是指針對(duì)特定疾病或手術(shù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式及程序[6]。DRGs付費(fèi)改革的國(guó)際實(shí)踐表明，臨床路徑伴隨DRGs支付改革而產(chǎn)生[7]，DRGs改革邏輯與臨床路徑管理思想相輔相成，醫(yī)院可以借助臨床路徑對(duì)入組病例診療流程與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全流程管控[8]。DRGs管理與臨床路徑管理有機(jī)結(jié)合，建立病種成本管控平臺(tái)，既能保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，又能充分發(fā)揮DRGs對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的抑制作用[9]。 L醫(yī)院成本管控平臺(tái)分為事前、事中、事后三個(gè)階段，并結(jié)合PDCA循環(huán)模式[10]對(duì)DRGs成本進(jìn)行控制，如圖1所示。 1.事前，通過(guò)對(duì)原有的臨床路徑管理系統(tǒng)升級(jí)，并打通臨床路徑管理系統(tǒng)和DRGs成本核算系統(tǒng)，進(jìn)行歷史數(shù)據(jù)采集、模擬，測(cè)算臨床路徑下的DRGs成本標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)。 2.事中，系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑病種、治理方式（主診斷、主手術(shù)）、路徑平均住院日、性別、年齡等因素，匹配DRGs的入組。對(duì)照醫(yī)囑項(xiàng)目、價(jià)表項(xiàng)目和成本核算項(xiàng)目，臨時(shí)醫(yī)囑按照單次費(fèi)用和成本測(cè)算，長(zhǎng)期醫(yī)囑根據(jù)執(zhí)行時(shí)間和頻次進(jìn)行費(fèi)用和成本測(cè)算。臨床路徑下每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用實(shí)時(shí)測(cè)算，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床路徑徑外醫(yī)囑，判斷是否屬于超范圍診療或建議醫(yī)生更換診療方式。通過(guò)實(shí)時(shí)成本核算、實(shí)時(shí)費(fèi)用計(jì)算和實(shí)時(shí)成本提醒，對(duì)DRGs成本進(jìn)行管控。 3.事后，對(duì)DRGs的費(fèi)用和成本數(shù)據(jù)，按照病種、科室、院級(jí)分類(lèi)匯總，從費(fèi)用、實(shí)際成本、收益進(jìn)行效益分析，對(duì)照各種DRGs付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)，通過(guò)成本結(jié)構(gòu)分析、標(biāo)桿對(duì)比分析及醫(yī)保支付分析查找問(wèn)題。同時(shí)，對(duì)變異醫(yī)囑進(jìn)行分類(lèi)，如藥物醫(yī)囑變異、檢驗(yàn)醫(yī)囑變異、特殊檢查醫(yī)囑變異等，統(tǒng)計(jì)分析變異情況，從而優(yōu)化臨床路徑醫(yī)囑設(shè)置，為進(jìn)一步優(yōu)化診療方案提供決策依據(jù)。優(yōu)化后的診療方案將用于成本標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)修訂，以提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，即以較低的成本取得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的最大化。 三、基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺(tái)應(yīng)用 本文通過(guò)分析L醫(yī)院基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺(tái)的應(yīng)用，探討醫(yī)院成本管控的相關(guān)策略及需要注意的事項(xiàng)。根據(jù)L醫(yī)院東部院區(qū)2020—2021年的病案信息數(shù)據(jù)，排除有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及住院時(shí)間超過(guò)60天的病例，并基于ZJ-DRGs1.0分組方案為病例匹配相應(yīng)的DRGs分組信息，最終納入109249份病例，病例成本109249個(gè)，科室級(jí)病種成本9805個(gè)，院級(jí)病種成本7725個(gè)；臨床路徑目標(biāo)成本結(jié)果2863個(gè)，科室級(jí)DRGs組879個(gè)，院級(jí)DRGs成本475個(gè)。 綜合L醫(yī)院重點(diǎn)科室、特色學(xué)科、樣本數(shù)量三個(gè)因素，選取胸外科的兩個(gè)DRGs病組，分別是EB11（胸部大手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）和EB13（胸部大手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥），進(jìn)行詳細(xì)分析。 2021年兩組DRGs出院患者共計(jì)1 115人次，占胸外科患者總數(shù)的55.6%（如表1所示）。EB11患者244人次，平均住院日14.96，成本收益率5.00%；EB13患者871人次，平均住院日11.76，成本收益率6.14%。 （二）DRGs成本及費(fèi)用構(gòu)成分析 成本管控平臺(tái)將成本和費(fèi)用分為西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸血費(fèi)、氧氣費(fèi)、住院費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、磁共振、CT、材料費(fèi)、其他費(fèi)等27個(gè)費(fèi)用類(lèi)別，進(jìn)行統(tǒng)一編碼。病種成本及費(fèi)用構(gòu)成、不同類(lèi)別的成本收益率等可以有效提示成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)。以EB11、EB13為例（如圖2所示），兩個(gè)病組的費(fèi)用構(gòu)成中占比較高的依次是材料費(fèi)（分別占40.56%和42.60%）、手術(shù)費(fèi)（分別占18.30%和20.38%）、西藥費(fèi)（分別占14.51%和12.06%）。成本構(gòu)成中，占比最高的依次為材料成本（分別占36.67%和39.98%）、西藥費(fèi)（分別占13.20%和11.33%）、手術(shù)費(fèi)（分別占11.24%和13.05%）。從費(fèi)用構(gòu)成可以看出，病種成本控制的關(guān)鍵在材料費(fèi)、西藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。 （三）院內(nèi)DRGs費(fèi)用及成本橫向?qū)Ρ确治?/strong> EB11和EB13兩個(gè)病組除胸外科外，還涉及呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。通過(guò)院內(nèi)同一病種在不同科室的費(fèi)用及成本比較，有助于發(fā)現(xiàn)科室優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，提升服務(wù)效率。比較EB11和EB13兩個(gè)病組在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的費(fèi)用及成本發(fā)現(xiàn)，胸外科的兩個(gè)病組費(fèi)用及成本均遠(yuǎn)高于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，其中材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和西藥費(fèi)貢獻(xiàn)了絕大部分差異。EB11病組中，材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和西藥費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用差異貢獻(xiàn)率（各類(lèi)別差異/總差異×100）分別為77.9%、40.5%和-20.1%，成本差異貢獻(xiàn)率分別為83.6%、28.0%和-21.5%。EB13病組中，材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和西藥費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用差異貢獻(xiàn)率分別為59.3%、26.8%和11.3%，成本差異貢獻(xiàn)率分別為57.4%、16.5%和11.0%。EB11在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的平均成本收益率分別為-8.5%和12.9%，EB13在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的平均成本收益率分別為-5.6%和9.8%（如表2所示）。 （四）DRGs成本縱向?qū)Ρ确治?/strong> 通過(guò)院內(nèi)跨年同一病種費(fèi)用及成本構(gòu)成的縱向比較，有助于發(fā)現(xiàn)成本改善效果和成本控制中的新問(wèn)題。與2020年相比，EB11病組的例均費(fèi)用和成本均有所下降，例均費(fèi)用降低942.9元，例均成本降低2 975.5元，例均成本收益率從-12.66%提高到-8.90%。與2020年相比，EB13病組的例均費(fèi)用增加65.58元，例均成本降低373.24元，例均成本收益率從-7.15%提高到-5.95%。結(jié)構(gòu)變化分析發(fā)現(xiàn)，病種成本在西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)幾個(gè)類(lèi)別均有所下降（如表3所示）。 通過(guò)區(qū)域內(nèi)的跨機(jī)構(gòu)比較，有助于發(fā)現(xiàn)本院的病種成本優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)及成本改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)。與浙江省2021年肺部惡性腫瘤手術(shù)病例數(shù)排名前10的醫(yī)院對(duì)比發(fā)現(xiàn)，L醫(yī)院的平均費(fèi)用38 481.80元，藥占比11.10%、衛(wèi)生材料占比41.60%，均低于前10的平均藥占比11.45%和衛(wèi)生材料占比43.20%，但是平均住院天數(shù)11.32天、平均術(shù)前天數(shù)5.24天，均高于其他醫(yī)院。從中可以得出L醫(yī)院在合理減少術(shù)前住院天數(shù)上還有提高的空間，可以合理減少DRGs組的費(fèi)用。 （六）基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺(tái)效果評(píng)價(jià) 比較基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺(tái)實(shí)施前后病種的住院時(shí)間、例均費(fèi)用、例均成本。分析發(fā)現(xiàn)實(shí)施成本管控后，EB11的平均住院日降低了0.28，例均費(fèi)用降低了0.09萬(wàn)元，例均成本降低了0.89萬(wàn)元；EB13的平均住院日降低了0.05，例均成本降低了0.47萬(wàn)元，但例均費(fèi)用增加了0.01萬(wàn)元。兩個(gè)病種的例均成本有較大幅度的降低（如表4所示）。 （一）基于臨床路徑的DRGs成本管控初見(jiàn)成效 公立醫(yī)院DRGs/DIP支付制度改革，將傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)暮蟾吨妻D(zhuǎn)變?yōu)橐圆》N為依據(jù)的預(yù)付制，通過(guò)打包付費(fèi)方式，把藥品、耗材、檢驗(yàn)等費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)成本，扭轉(zhuǎn)激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院采取一系列提質(zhì)控費(fèi)改革措施。醫(yī)療服務(wù)成本精細(xì)化管理是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床路徑通過(guò)建立起一套具有科學(xué)性和時(shí)序性的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，規(guī)范診療過(guò)程中的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理及用藥等活動(dòng)，起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用[11]，既能有效避免診療過(guò)程的隨意性，又能減小同一病種醫(yī)療費(fèi)用及成本的變異度，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理，是DRGs成本精細(xì)化管理的有效措施[12-13]。 L醫(yī)院自2020年啟動(dòng)DRGs模擬付費(fèi)以來(lái)，積極探索病種成本管控的實(shí)施路徑，通過(guò)建立多類(lèi)型的臨床路徑，將管理病種擴(kuò)展到326個(gè)，其中169個(gè)按病種付費(fèi)臨床路徑，5個(gè)日間醫(yī)療版臨床路徑，并全部實(shí)施臨床路徑信息化管理，路徑覆蓋率達(dá)56.8%。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于臨床路徑的DRGs成本管控后，EB11（胸部大手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）、EB13（胸部大手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥）兩個(gè)病種的例均成本有較大改善，平均住院日略有降低。從醫(yī)院總體情況看，較2020年相比，2021年總體平均住院日減少0.29天，門(mén)診均次藥費(fèi)降低3.64%，住院均次藥費(fèi)降低12.22%，醫(yī)療成本費(fèi)用率降低10.23%，百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品收入）降低0.57%，醫(yī)療服務(wù)收入占比增長(zhǎng)4.64%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療盈余正增長(zhǎng)。代表醫(yī)院綜合診治能力的DRGs醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效指標(biāo)CMI值增長(zhǎng)8.53%，疑難病例RW≥2人次占比增長(zhǎng)17.82%。醫(yī)療成本費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，效益和效率同步提升。該平臺(tái)的建設(shè)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與安全目標(biāo)的實(shí)施、醫(yī)療成本的有效管理起到積極作用。 （二）優(yōu)化臨床路徑管理，提高病例的入徑率 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合自身診療情況，構(gòu)建具體、詳細(xì)且有較強(qiáng)操作性的臨床路徑表，通過(guò)計(jì)劃—實(shí)施—檢查—處理的PDCA循環(huán)，不斷優(yōu)化相關(guān)疾病分組的臨床路徑。L醫(yī)院從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，按照先易后難，有特色的重點(diǎn)科室優(yōu)先的順序，對(duì)醫(yī)院所有住院科室（中醫(yī)除外）逐一分析研究，結(jié)合科室實(shí)際情況實(shí)現(xiàn)臨床科室路徑管理全覆蓋?？剖乙猿Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，按照“診療方案成熟、病例數(shù)多、可控性強(qiáng)”的原則，將近年來(lái)病例數(shù)序列靠前的病種納入臨床路徑管理，并定期對(duì)臨床路徑病例進(jìn)行回顧分析，依據(jù)醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展情況、變異、退出及路徑運(yùn)行數(shù)據(jù)分析等，進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化，提高路徑入徑率。DRGs按照“診斷+手術(shù)”的病種組合依據(jù)，以并發(fā)癥、合并癥和患者個(gè)體特征進(jìn)行細(xì)分，補(bǔ)充臨床路徑病種選擇單一、覆蓋面小的不足，尊重了臨床診療的復(fù)雜多樣性，臨床接受度高、應(yīng)用性較強(qiáng)。今后可結(jié)合DRGs細(xì)化臨床路徑，進(jìn)一步提高路徑的覆蓋率，實(shí)現(xiàn)全病種臨床路徑[14]。 （三）加強(qiáng)事前、事中、事后的全過(guò)程控制 病種成本控制通過(guò)建立一定時(shí)期的管理目標(biāo)，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目花費(fèi)發(fā)生之前和成本形成過(guò)程中，采取一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施控制成本影響因素和條件，以實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院在實(shí)施成本控制時(shí)，較多關(guān)注事后控制，且事后控制也僅停留在分析成本增減變化上，尚未達(dá)到真正控制產(chǎn)品成本的目的。DRGs支付制度推動(dòng)醫(yī)院成本管理改革力度，著力打造事前制定計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)、事中動(dòng)態(tài)監(jiān)管控制、事后分析檢查的全過(guò)程控制。事前通過(guò)成本預(yù)測(cè)和成本計(jì)劃，對(duì)成本控制和成本核算提出要求，制定病種成本標(biāo)準(zhǔn)；事中通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病種成本變化及診療行為，引導(dǎo)合理診療行為，控制病種成本；事后通過(guò)成本考核和成本分析進(jìn)行成本反饋，查找問(wèn)題，激勵(lì)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)全面降低成本。 L醫(yī)院在實(shí)踐過(guò)程中，將每個(gè)入徑的病組費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，若在診療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)到出現(xiàn)費(fèi)用路徑變異較大的病組，則在醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)候進(jìn)行預(yù)警提示；若醫(yī)師選擇執(zhí)行路徑外醫(yī)囑，則判斷是否更換診療方式或者超范圍診療。事后通過(guò)問(wèn)題病組的篩選，將超支的病組與某個(gè)或多個(gè)臨床路徑對(duì)應(yīng)，將超支嚴(yán)重的異常病組與費(fèi)用路徑進(jìn)行對(duì)比分析，找到超支的主要原因并進(jìn)行針對(duì)性管控；若出現(xiàn)路徑變異，則需要考慮是否對(duì)原路徑進(jìn)行優(yōu)化。
