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目前公立醫(yī)院普遍開展預算管理工作，但由于醫(yī)院規(guī)模和專業(yè)人員的限制，預算管理水平參差不齊，沒有充分發(fā)揮全面預算管理的作用。

預算管理是財務管理的一部分，部分醫(yī)院因此把預算工作的責任主體放在財務部門，或者以財務部門為主，其他職能部門協(xié)助完成，而業(yè)務科室甚至未參與；有些部門員工即使參與預算工作，也是應付了事，缺乏主動開展預算工作的計劃性和積極性，沒有做到全員、全口徑和全業(yè)務參與。另外，醫(yī)院對預算管理工作重視不夠，沒有成立處理跨部門事項的組織機構來指導和監(jiān)督預算管理工作，也沒有制定適合醫(yī)院的預算管理制度。

部分醫(yī)院的預算工作未通過信息系統(tǒng)開展，信息在傳遞過程中容易出錯且溝通不易，耗費了大量的人力和時間，難以滿足醫(yī)院對預算管理效率和質(zhì)量的要求。醫(yī)院沒有專門的信息系統(tǒng)進行預算控制，預算執(zhí)行完全靠人工審核和執(zhí)行，加大了預算管控的難度；業(yè)務系統(tǒng)和財務系統(tǒng)沒有相應的預算分析和考核功能，預算管理的公正性、時效性和準確性有待加強。

預算編制是整個預算管理的基礎，需要經(jīng)歷預算分解、部署、編制、論證、討論等一系列步驟，在較短時間內(nèi)要想把醫(yī)院整個經(jīng)濟業(yè)務預算編制準確，其難度可想而知。當前，公立醫(yī)院預算編制時間過短，導致預算編制簡單粗放，質(zhì)量不高。不少醫(yī)院的預算編制工作仍處在資源請求式而非資源配置式，對申報的預算全盤接收或預算管理部門根據(jù)經(jīng)驗自行調(diào)整，缺乏科學的評估方法、充分的市場調(diào)研和必要的論證分析。

預算管理工作不單只是預算編制，更重要的是對預算的剛性約束。部分醫(yī)院的預算管理主要是完成年度預算編制工作，沒有很好地開展預算管控，或者僅在預算總額上進行控制，對收支明細項目和專項資金預算沒有嚴格控制，業(yè)務系統(tǒng)缺乏相應的預算管控。另外，部分醫(yī)院預算外調(diào)整頻繁，違背了預算管理的初衷。

目前公立醫(yī)院普遍存在重編制輕評價、重支出輕績效的現(xiàn)象，尚未牢固樹立預算績效理念。預算績效考核以財政資金使用情況和項目預算支出評價為主，未涵蓋所有的項目和內(nèi)容。醫(yī)院的獎懲制度不健全，難以有效發(fā)揮作用。預算考核指標單一，簡單地以預算執(zhí)行率作為考核重點，考核評價工作形同虛設，造成既定的目標難以完成，無法客觀、全面反映預算管理工作的成效。

Y醫(yī)院早在2005年就開展預算工作，從2011年開始探索臨床業(yè)務科室預算績效考核和評價，經(jīng)過十多年的實踐探索，初步建立了全面預算管理體系，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟管理水平。

預算管理是整個醫(yī)院的經(jīng)濟運營戰(zhàn)略工作，Y醫(yī)院成立了一把手親自負責的全面預算管理委員會，負責擬定醫(yī)院預算目標、審核年度預算方案等工作，以保障全面預算管理的順利開展。同時，制定符合醫(yī)院實際的全面預算管理辦法，明確預算編制與預算執(zhí)行審批流程（見圖1）

建立三級預算管理模式，預算管理委員會下設預算管理辦公室，負責醫(yī)院層面總預算的管理工作，牽頭負責全面預算管理的日常工作；職能歸口部門按各自的職責負責醫(yī)院收入預算和支出預算；預算科室是醫(yī)院所有的預算責任科室，負責各自科室的預算管理工作，并根據(jù)歸口部門的安排，結合各自科室的業(yè)務情況上報科室業(yè)務預算和資源需求預算（見圖2）。

2019年醫(yī)院與第三方軟件公司合作開發(fā)預算管理系統(tǒng)，進行全面預算管理和醫(yī)療費用管控的信息化改革，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)和學科發(fā)展提供了強有力保障。完善財務系統(tǒng)預算管理功能，通過成本核算系統(tǒng)、賬務系統(tǒng)和報銷系統(tǒng)等，實現(xiàn)預算編制、預算控制和預算分析等信息化。同時，對接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），職工可以在HIS端、手機端和網(wǎng)頁端進行相應的操作，實現(xiàn)全院員工參與預算執(zhí)行、成本控制等方面的預算管理工作，提升預算管理的廣泛性、全程性和經(jīng)濟性。另外，注重預算管理的業(yè)財融合，完善業(yè)務系統(tǒng)預算管理功能。以物資采購為例，通過物資系統(tǒng)對耗材進行定額預算管理，對固定資產(chǎn)明細預算進行采購執(zhí)行管理；在醫(yī)院信息系統(tǒng)上增設業(yè)務量、醫(yī)療費用控制、績效考核等預算分析功能。

3.1 做好預算編制準備

預算管理辦公室在年度結束后收集和整理上年財務數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)，并分發(fā)給各預算科室。政府預算編制啟動工作一般安排在下半年，因此醫(yī)院年中就安排相關職能科室提前啟動各項基礎資料的準備工作，從而預留了充分的準備時間，提高了預算編制的準確性。

3.2 建立預算編制責任清單

強化責任意識，以制度的方式明確各職能部門在預算管理中的職責（見表1），避免因職責不明而造成預算編制工作應付了事，提高了預算編制的效率。

3.3 開展科學論證

負責預算的職能歸口部門組織專家對重點項目和大額資金進行論證，并充分發(fā)揮醫(yī)院各專業(yè)委員會的優(yōu)勢，如設備委員會論證醫(yī)院固定資產(chǎn)采購預算，信息委員會論證醫(yī)院信息服務類采購預算，基建委員會論證基本建設和大型房屋維修預算等。另外，開展專項預算論證會，對10萬元以上的大型項目由申報科室進行專門匯報，并通過專家打分的形式確定預算項目。

醫(yī)院通過業(yè)財融合，對原有流程進行改造，將預算控制前移至業(yè)務層面，實現(xiàn)業(yè)務處理、預算執(zhí)行、管理控制同步并行。

4.1 強化日常資金費用控制

將預算管理系統(tǒng)的費用預算和資金預算兩大模塊嵌入財務線上報銷系統(tǒng)，并預先設置各部門的年度費用和資金預算，制定相應的預算權限和審批流程，規(guī)范和約束資金的使用，對無預算或超預算的項目，財務線上報銷系統(tǒng)自動控制無法提交，避免人工審核下的預算超支現(xiàn)象。

4.2 業(yè)財融合下的預算管控

以物資領用為例，資產(chǎn)管理部門負責醫(yī)院物資預算，通過核定各科室年度物資領用量并在物資系統(tǒng)中設置定額數(shù)，對超額部分系統(tǒng)自動控制不再出庫，實現(xiàn)業(yè)務系統(tǒng)的預算管控。

4.3 規(guī)范預算調(diào)整

加強預算剛性的管理，對年度制定的預算要嚴格執(zhí)行，非特殊情況不得調(diào)整總額預算；同時，對總額預算之內(nèi)的預算調(diào)整進行彈性管理，設置審批流程，按權限報批通過予以執(zhí)行。

預算績效考核可以將績效理念深度融合到預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程，確保醫(yī)院的各項經(jīng)營活動始終圍繞既定目標，真正樹立“花錢必問效，無效必問責”的理念。對此，醫(yī)院從單一的預算執(zhí)行率考核轉(zhuǎn)為多維度目標考核，經(jīng)過多年的實踐，整理了一套較為完善的考核指標，包括臨床醫(yī)療運行與管理（見表2）、團隊建設與人才培養(yǎng)、教育教學與臨床技能培訓、科研與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化、行風建設、科室內(nèi)部管理等六大方面。

全面預算管理工作是一個持續(xù)完善的過程，目前Y醫(yī)院的預算管理工作雖然取得了一定的成效，但還有進一步提升的空間，例如部分業(yè)務還是依托財務系統(tǒng)進行約束，對行政職能科室和科研科室的預算績效評價考核尚不完善，等等。

以科室收入預算結構管控為例，目前醫(yī)院通過HIS對全院性指標進行監(jiān)控，但針對各臨床科室的醫(yī)療費用控制，還是由運營助理每月手工分析并上報院領導和相關科室負責人，醫(yī)院每季度召開醫(yī)療費用控制小組會議，分析討論指標的監(jiān)測情況。對此，醫(yī)院可以通過改造HIS，增加臨床科室醫(yī)療費用的監(jiān)控和預警功能，從而加強業(yè)務科室的預算管控。

同時，加強財務與業(yè)務系統(tǒng)的互聯(lián)互通。以科研項目為例，目前科研項目的預算管控是通過醫(yī)院財務報銷系統(tǒng)來實現(xiàn)的，為了提高職能部門的預算管理能力，計劃將科研系統(tǒng)與財務系統(tǒng)進行對接，所有科研項目可以通過兩個系統(tǒng)互聯(lián)互通，把科研項目的二級預算管控真正放在相關的職能部門，提高預算管控的質(zhì)量和效率。

一是完善行政職能部門的預算績效考核。行政職能部門的預算績效考核一直是醫(yī)院預算績效管理的難點，對此，考核重點應放在預算管理上，如預算編制過程是否科學合理，重大項目是否經(jīng)過論證，流程是否到位，對預算科室的執(zhí)行情況是否進行考核與獎懲等，促使職能歸口部門對預算工作加強精細化管理。

二是將科研業(yè)績納入績效考核指標。公立醫(yī)院綜合實力不單包括醫(yī)療業(yè)務，科研業(yè)績也是一項非常重要的指標，科研科室（科研PI團隊）的文章、課題以及科技成果轉(zhuǎn)化等都可作為量化指標進行考核。同時，科研一般需要較長時間才能出成效，可以把年度考核與中長期考核結合在一起，設置不同時間段的考核目標，提高醫(yī)院的科研水平。