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價(jià)值醫(yī)療理念追求高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，一方面追求全面的醫(yī)療質(zhì)量提升，另一方面追求有效管控醫(yī)療成本。這一理念與我國(guó)正在全面進(jìn)行的醫(yī)保付費(fèi)改革導(dǎo)向相一致，通過建立和完善質(zhì)控體系和激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本，減少資源浪費(fèi)，提高服務(wù)質(zhì)量、效率和患者體驗(yàn)。2020年2月，我市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，首批試點(diǎn)選取了6家三級(jí)醫(yī)院。本研究基于價(jià)值醫(yī)療視角構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分析我市某醫(yī)院在按DRG付費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為方式改變和對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響，為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革提供策略建議。

     一、資料與方法

     1、資料來(lái)源

     基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于2021年1—4月（實(shí)施后）和2019年1—4月（實(shí)施前）某醫(yī)院病案首頁(yè)，剔除邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)清洗質(zhì)控后，合計(jì)有效數(shù)據(jù)44238例。DRG數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院DRG績(jī)效考核管理平臺(tái)，分組器采用CN-DRG分組方案。

     2、指標(biāo)體系構(gòu)建

     基于價(jià)值醫(yī)療視角，從醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量2個(gè)方面構(gòu)建指標(biāo)體系，醫(yī)療質(zhì)量包括病案質(zhì)量、服務(wù)生產(chǎn)能力、醫(yī)療結(jié)果與安全、滿意度等維度，醫(yī)療成本包括服務(wù)數(shù)量和總成本2個(gè)維度。具體選取的指標(biāo)見表1。

     3、研究方法

     試點(diǎn)醫(yī)院從2020年開始按DRG付費(fèi)模擬測(cè)算，研究選取2021年1—4月（實(shí)施后）數(shù)據(jù)與2019年1—4月（實(shí)施前）數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析按DRG付費(fèi)制度改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療質(zhì)量等方面的影響。主要指標(biāo)計(jì)算公式如下。

     （1）CMI=∑某DRG費(fèi)用權(quán)重×該DRG病例數(shù)/醫(yī)院全體病例數(shù)，其中，DRG費(fèi)用權(quán)重采用CN-DRG標(biāo)準(zhǔn)。

     （2）費(fèi)用消耗指數(shù)=∑（某DRG費(fèi)用比×某DRG病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)，其中，某DRG費(fèi)用比=醫(yī)院某DRG平均費(fèi)用/區(qū)域某DRG平均費(fèi)用。

     （3）時(shí)間消耗實(shí)數(shù)=∑（某DRG平均住院日比×某DRG病例數(shù)）/醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)，其中，某DRG平均住院日比=醫(yī)院某DRG平均住院日/區(qū)域某DRG平均住院日。

     二、結(jié)果與分析

     1、按DRG付費(fèi)前后醫(yī)療質(zhì)量情況

     試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施按DRG付費(fèi)后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各方面指標(biāo)有所提高。（1）病案質(zhì)量方面，DRG入組病例增長(zhǎng)3.69%，入組率增長(zhǎng)4.15%，達(dá)到了99.87%。（2）服務(wù)生產(chǎn)能力方面，全院CMI增長(zhǎng)了4.00%，達(dá)到了1.04，醫(yī)院收治的病種難度進(jìn)一步提升。平均住院日由3.92天下降到3.65天，費(fèi)用消耗指數(shù)由1.51下降到1.16，時(shí)間消耗指數(shù)由1.02下降到0.99，說明醫(yī)院服務(wù)效率在不斷提升。（3）醫(yī)療結(jié)果與醫(yī)療安全方面，術(shù)中臟器損傷發(fā)生率維持在較低水平，術(shù)中大出血發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、31日再入院率、死亡率等指標(biāo)均出現(xiàn)下降。（4）滿意度方面，患者醫(yī)療糾紛投訴率由0.19%下降到0.07%。具體情況見表2。

     2、醫(yī)療成本變化

     試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施按DRG付費(fèi)后，醫(yī)療成本變化情況如下：（1）服務(wù)數(shù)量方面，出院人數(shù)增長(zhǎng)了3.69%，DRG總權(quán)重增長(zhǎng)了8.01%，DRG組數(shù)從140組增長(zhǎng)到154組，增長(zhǎng)了10%。（2）總成本方面，醫(yī)療支出總費(fèi)用增長(zhǎng)了22.63%，藥占比和耗占比保持相對(duì)穩(wěn)定，次均費(fèi)用由9780元增長(zhǎng)到12037元。具體情況見表3。

     3、基于科室的DRG績(jī)效分析

     通過分析不同科室DRG組數(shù)和CMI以衡量服務(wù)能力變化。（1）DRG入組數(shù)：婦科的DRG組數(shù)最多，婦科、宮頸科、乳腺科、中西醫(yī)結(jié)合科的DRG組數(shù)增加，產(chǎn)科、計(jì)劃生育科、新生兒科的DRG組數(shù)減少，產(chǎn)科下降幅度最大。（2）CMI：中西醫(yī)結(jié)合科的CMI最高，說明其收治的疾病難度最高，婦科、宮頸科、新生兒科、中西醫(yī)結(jié)合科的CMI增長(zhǎng)，產(chǎn)科、計(jì)劃生育科、乳腺科的CMI下降，乳腺科下降幅度最大。具體情況見表4。

      通過分析不同科室費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)以衡量服務(wù)效率變化。（1）費(fèi)用消耗指數(shù)：除宮頸科外，其他科室均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說明各科室住院費(fèi)用更加趨近于區(qū)域平均水平。（2）時(shí)間消耗指數(shù)：實(shí)施按DRG付費(fèi)后全部科室均在1附近，說明所有科室住院時(shí)間處于區(qū)域平均水平，住院時(shí)間總體進(jìn)一步縮短。具體情況見表5。

     4、基于亞?？频腄RG績(jī)效分析

     基于亞?？品治鯟MI與DRG組數(shù)，試點(diǎn)醫(yī)院DRG組數(shù)排名前3位分別為婦科腫瘤科、普通婦科、中西醫(yī)結(jié)合婦科，CMI由高到低排名前3位的為普通婦科、中西醫(yī)科結(jié)合婦科、婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科。綜合來(lái)看，普通婦科、中西醫(yī)結(jié)合婦科、婦科腫瘤科的DRG組數(shù)均處于較高水平，同時(shí)手術(shù)難度較大。通過費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)衡量各亞?？频闹委熗N疾病花費(fèi)的費(fèi)用和時(shí)間情況。（1）費(fèi)用消耗指數(shù)：產(chǎn)科、計(jì)劃生育科、新生兒科的費(fèi)用消耗指數(shù)較大，分別為1.53、1.30、1.15，說明上述3個(gè)亞?？圃诒緟^(qū)域內(nèi)治療同一疾病的費(fèi)用較高，可能是后續(xù)控制費(fèi)用的重點(diǎn)。其余大部分亞?？圃谫M(fèi)用消耗指數(shù)在1附近，說明大部分亞?？浦委熗患膊〉馁M(fèi)用與區(qū)域平均水平一致。（2）時(shí)間消耗指數(shù)：所有亞專科都在1附近，說明所有亞?？浦委熗N疾病花費(fèi)時(shí)間和區(qū)域平均住院時(shí)間一致。

     三、討論與建議

     1、按DRG付費(fèi)制度下醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和效率同步提升

     按DRG付費(fèi)制度推動(dòng)醫(yī)院從粗放擴(kuò)張發(fā)展向精細(xì)內(nèi)涵發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)院為獲得更高的醫(yī)保支付率，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，壓縮住院日，減少不必要的檢驗(yàn)檢查，嚴(yán)格控制各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療資源利用率有效提高，踐行了價(jià)值醫(yī)療理念。同時(shí)，醫(yī)院堅(jiān)持內(nèi)涵式發(fā)展，手術(shù)和操作難度不斷提高，CMI達(dá)到1.04。

     2、需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療成本控制

     隨著醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和診療難度的提高，藥品占比和耗材占比沒有出現(xiàn)明顯的下降，住院次均費(fèi)用出現(xiàn)上漲（18.75%），分析原因?yàn)?，伴隨疑難復(fù)雜病例的增加，CMI持續(xù)上升，需要更多的醫(yī)療資源消耗，說明醫(yī)院沒有因?yàn)榭刂漆t(yī)療費(fèi)用而拒收推諉重癥患者。但是部分科室如產(chǎn)科費(fèi)用消耗指數(shù)較高，說明其高于區(qū)域平均收費(fèi)水平，可能成為費(fèi)用控制的關(guān)注對(duì)象，建議基于DRG分組拆分住院費(fèi)用，分析明確控費(fèi)重點(diǎn)。

     3、提高醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)水平

     關(guān)于醫(yī)療成本的管控，醫(yī)院需要將現(xiàn)有的管理系統(tǒng)和運(yùn)行條線聚合，從改善服務(wù)作業(yè)流程、加強(qiáng)信息互聯(lián)共享、臨床路徑管理、DRG病種管理和績(jī)效考核等方面提高精細(xì)化運(yùn)營(yíng)水平，減少無(wú)效就醫(yī)循環(huán)和非增值作業(yè)，進(jìn)行精細(xì)化的病種成本和收益率分析，構(gòu)建科學(xué)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理體系。