目前我國(guó)醫(yī)用高值耗材管理相對(duì)薄弱，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
①定價(jià)機(jī)制不健全。由于未建立統(tǒng)一的價(jià)格談判制度，高值醫(yī)用耗材采購(gòu)容易形成低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，或價(jià)格虛高不下，有的醫(yī)院還需要組織二次議價(jià)，有可能出現(xiàn)同質(zhì)不同價(jià)現(xiàn)象。
②相關(guān)人員存在道德風(fēng)險(xiǎn)。在高值耗材的采購(gòu)環(huán)節(jié)，采購(gòu)人員為了收取回扣，往往高價(jià)購(gòu)買(mǎi)相關(guān)的醫(yī)用耗材，造成整體耗材的成本上升。這種道德問(wèn)題嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院利益，造成醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯M(jìn)而損害患者的利益。
③管理體系不完善。長(zhǎng)期以來(lái)，由于高值醫(yī)用耗材品規(guī)、型號(hào)比較復(fù)雜，我國(guó)醫(yī)院普遍存在對(duì)高值醫(yī)用耗材管理不當(dāng)、觀念落后、制度缺失的問(wèn)題，一些醫(yī)院還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生根據(jù)自己診療習(xí)慣對(duì)醫(yī)用高值耗材靈活支配使用，自行通知供貨商送貨或者以代購(gòu)形式購(gòu)買(mǎi)醫(yī)用耗材的情況，導(dǎo)致耗材質(zhì)量難以保證，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院成本支出增高，醫(yī)?；鹄速M(fèi)、患者利益受到損害。
一、DRG支付方式改革
對(duì)高值醫(yī)用耗材管理的影響
1、DRG一定程度限制以高值耗材為載體的新技術(shù)發(fā)展
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和科技進(jìn)步，醫(yī)療器械也在不斷更新，要想鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，高值醫(yī)用耗材的研發(fā)、引進(jìn)、使用就不能停止，當(dāng)下支付方式改革給新技術(shù)的使用帶來(lái)巨大壓力，很多醫(yī)院為了達(dá)到控費(fèi)的效果，摒棄了先進(jìn)的“機(jī)器人”治療，回到了“人力”手術(shù)時(shí)代。雖然節(jié)約了醫(yī)療成本，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，不利于醫(yī)學(xué)進(jìn)步和技術(shù)創(chuàng)新。
2、DRG付費(fèi)對(duì)高值醫(yī)用耗材相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)性要求更高
DRG支付方式改革背景下，需要高值耗材精準(zhǔn)服務(wù)于臨床，這就需要采購(gòu)、供應(yīng)人員需要具備一定的臨床基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)工程知識(shí)，熟悉耗材的性能及適應(yīng)癥，給臨床提供參考。但目前，我國(guó)醫(yī)院普遍對(duì)醫(yī)用耗材管理重視不夠，有的醫(yī)院將耗材采購(gòu)、供應(yīng)部門(mén)作為后勤部門(mén)，對(duì)采購(gòu)供應(yīng)人員沒(méi)有執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入及崗前培訓(xùn)。因此，由于缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐，容易造成耗材的浪費(fèi)，作為按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代“盈利點(diǎn)”的醫(yī)用高值耗材往往會(huì)成為DRG付費(fèi)后的“虧損點(diǎn)”。3、DRG付費(fèi)要求對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行精細(xì)協(xié)同化管理
DRG時(shí)代的到來(lái)，要求醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材管理中，強(qiáng)化多部門(mén)協(xié)同，建立由分管院長(zhǎng)統(tǒng)籌指導(dǎo)，醫(yī)保辦、物價(jià)辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、設(shè)備處等協(xié)同配合的高值耗材管理委員會(huì)。醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用調(diào)控進(jìn)行管理，醫(yī)務(wù)部門(mén)評(píng)估醫(yī)用耗材的使用，監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)過(guò)程中各環(huán)節(jié)的管控。另外，DRG付費(fèi)要求借助信息化手段輔以人工智能技術(shù)優(yōu)化醫(yī)用耗材準(zhǔn)入、申報(bào)、審批、采購(gòu)和出庫(kù)等各環(huán)節(jié)的流程，配合相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，從而有效提高高值醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理水平，降低管理成本。
二、DRG支付方式改革下
醫(yī)用高值耗材精細(xì)化管理策略
1、醫(yī)保方加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材支付的管理
1.1 動(dòng)態(tài)調(diào)整DRG分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一方面結(jié)合臨床治療難度及影響費(fèi)用消耗的因素，不斷調(diào)整DRG分組方案。建立與臨床的談判及對(duì)話(huà)溝通協(xié)商機(jī)制，對(duì)于DRG分組與臨床實(shí)際不符的病組，要通過(guò)臨床專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家充分論證后進(jìn)行分組方案調(diào)整。另一方面動(dòng)態(tài)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)镈RG是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年歷史平均費(fèi)用成本核算相關(guān)病組的費(fèi)率，DRG實(shí)施后，應(yīng)該使用成本進(jìn)行費(fèi)率測(cè)算，需要各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹗罩闆r，因地制宜決策，甚至要考慮到城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同情況。進(jìn)一步理順價(jià)格機(jī)制，降低虛高價(jià)格，推進(jìn)耗材集采，探索區(qū)域內(nèi)聯(lián)合采購(gòu)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)成本。采購(gòu)周期內(nèi)，不因采購(gòu)品種價(jià)格下降而降低相應(yīng)醫(yī)?？傤~指標(biāo)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，如因開(kāi)展集中帶量采購(gòu)節(jié)約的費(fèi)用，可在考核基礎(chǔ)上，按一定方式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值醫(yī)用耗材、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。不能因?yàn)樽非罂刭M(fèi)效果而制約新技術(shù)的發(fā)展，對(duì)有可能提高成本的新技術(shù)利用循證醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的方法進(jìn)行科學(xué)研判，建立新技術(shù)除外機(jī)制，鼓勵(lì)支持新技術(shù)應(yīng)用于適宜的患者。DRG支付改革會(huì)可能會(huì)引發(fā)高編碼、分解住院，如給使用高值耗材的病例增加合并癥診斷，或?qū)⒖梢砸淮问中g(shù)植入的高值醫(yī)用耗材分解為多次使用等。因此，為避免上述不合理使用醫(yī)?；鸬那闆r，需要采取一系列監(jiān)控措施進(jìn)行積極防范，包括定期檢查病案，增加對(duì)病歷難度系數(shù)（CMI）和再住院率、人次人頭比等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管等，并結(jié)合信息化系統(tǒng)構(gòu)建相對(duì)完善的監(jiān)控體系，包括事前的規(guī)則置入、病案校驗(yàn)，事中的醫(yī)療行為監(jiān)管，以及事后績(jī)效評(píng)價(jià)，并有針對(duì)性地試行獎(jiǎng)罰措施，以保證醫(yī)療治療和患者安全。2、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的全流程管理
2.1 完善與DRG支付方式改革適應(yīng)的配套制度實(shí)施全面預(yù)算管理，規(guī)范設(shè)立總會(huì)計(jì)師，積極探索基于臨床路徑的病種成本核算體系，充分發(fā)揮績(jī)效與運(yùn)營(yíng)管理辦公室作用，對(duì)病種組合指數(shù)、成本支出、醫(yī)生績(jī)效等方面，從定性到定量評(píng)價(jià)，利用科室早會(huì)，入科反饋，共同分析，幫助改進(jìn)，切實(shí)發(fā)揮信息化助于精細(xì)化管控作用。規(guī)范醫(yī)生診療行為。完善績(jī)效考核辦法和薪酬制度，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，鼓勵(lì)合理、優(yōu)先使用中選的集采高值醫(yī)用耗材，將激勵(lì)政策傳導(dǎo)至醫(yī)務(wù)人員。健全病案管理制度，規(guī)范病案首頁(yè)及醫(yī)保結(jié)算清單的填寫(xiě)，尤其是主要診斷、次要診斷、手術(shù)及操作，為DRG分組方案的調(diào)整夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。2.2 借助信息化平臺(tái)和智能設(shè)備加強(qiáng)管理健全醫(yī)院信息化系統(tǒng)，完善供應(yīng)-管理-配送（SPD）管理流程，引入SPD服務(wù)商，搭建院內(nèi)外采購(gòu)信息協(xié)同平臺(tái)進(jìn)行供應(yīng)商及采購(gòu)訂單管理，實(shí)現(xiàn)供采協(xié)同、高效運(yùn)營(yíng)、資證共享、及時(shí)預(yù)警，減少院內(nèi)醫(yī)用耗材管理人員，降低管理成本。借助智慧物聯(lián)的概念，通過(guò)智能耗材柜管理高值耗材，更好實(shí)現(xiàn)耗材定位、消耗、查詢(xún)、盤(pán)點(diǎn)、庫(kù)存全流程管控，科室隨取隨用柜內(nèi)耗材，患者與耗材信息即時(shí)關(guān)聯(lián)，避免以領(lǐng)代耗、以購(gòu)代耗、盤(pán)點(diǎn)缺失等現(xiàn)象發(fā)生。實(shí)施一物一碼的電子化追溯管理，通過(guò)統(tǒng)一的電子化條碼，實(shí)現(xiàn)廠(chǎng)家出廠(chǎng)條碼、醫(yī)院二次附碼、射頻識(shí)別（RFID）碼三種方式的自動(dòng)識(shí)別，做到一個(gè)耗材從采購(gòu)入庫(kù)、科室領(lǐng)用、患者使用整個(gè)過(guò)程一碼追溯到底，保證醫(yī)用耗材信息化溯源的準(zhǔn)確性與高效性，方便醫(yī)用耗材驗(yàn)收入庫(kù)、使用計(jì)費(fèi)及定位追溯，提升管理效率及精細(xì)度。2.3 基于循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的全周期管理嚴(yán)把高值醫(yī)用耗材準(zhǔn)入關(guān)。在判斷新的高值耗材是否適合引入使用時(shí)，全面系統(tǒng)收集耗材使用及效果方面證據(jù)，結(jié)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)格及成本效益分析，進(jìn)行談判定價(jià)。申購(gòu)科室藥提出采購(gòu)申請(qǐng)時(shí)要提供評(píng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)，職能部門(mén)初審、專(zhuān)家委員會(huì)復(fù)審后與廠(chǎng)商議價(jià)談判，力爭(zhēng)以較低價(jià)格獲得高質(zhì)量產(chǎn)品，若審核未通過(guò)，則需要“一事一批”，集體決策通過(guò)后再進(jìn)入采購(gòu)程序。強(qiáng)化高值耗材使用監(jiān)管。聚焦高值耗材集中使用的病種，如骨科病種等，開(kāi)展耗材使用量和采購(gòu)價(jià)成本分析，而對(duì)手術(shù)輔助材料使用較多的外科手術(shù)病種，重點(diǎn)分析輔助材料（吻合器、止血材料等）使用情況。定期匯總高值醫(yī)用耗材使用情況，重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用較高或同比、環(huán)比增長(zhǎng)較快的耗材。對(duì)于同一組DRG，開(kāi)展不同醫(yī)生次均費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于次均費(fèi)用超出區(qū)域均值的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，規(guī)范診療行為。治療后追蹤分析。對(duì)特定病種，如冠脈支架植入組（FM19）等容易出現(xiàn)分解住院的病組，建立高值醫(yī)用耗材使用信息和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的連接，通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)檢索，對(duì)使用高值醫(yī)用耗材的患者進(jìn)行追蹤，比較入院前后的國(guó)際分類(lèi)（ICD）編碼改變，并通過(guò)區(qū)域大數(shù)據(jù)，對(duì)其在治療后一定時(shí)間內(nèi)的就醫(yī)ICD編碼改變進(jìn)行追蹤。總之，隨著支付方式改革深入推進(jìn)，如何加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材的管理成為醫(yī)保和醫(yī)院管理者亟需解決的難題。對(duì)醫(yī)保來(lái)方說(shuō)，動(dòng)態(tài)調(diào)整DRG規(guī)則、推進(jìn)耗材集采、建立新技術(shù)除外機(jī)制、加強(qiáng)基金監(jiān)管是行之有效的舉措；對(duì)醫(yī)院方來(lái)說(shuō)，完善DRG配套制度，借助信息化和智能設(shè)備，基于循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)做好高值醫(yī)用耗材全周期管理是可行之道。
