《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。而醫(yī)療機構(gòu)及時、準確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎(chǔ)，在大數(shù)據(jù)時代，信息化建設(shè)對于醫(yī)院實現(xiàn)DRG/DIP付費下高質(zhì)量發(fā)展的目標至關(guān)重要，是助力醫(yī)院適應(yīng)改革的關(guān)鍵。
DRG/DIP付費下醫(yī)院信息化建設(shè)需滿足哪幾點？
國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求強化信息化支撐作用。推動云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、第五代移動通信（5G）等新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合。
國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確提出，要引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。
1.編碼管理到位
DRG/DIP付費主要根據(jù)國家醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼進行分組。
一是要確保醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等15項國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準在定點醫(yī)療機構(gòu)的落地應(yīng)用；
二是規(guī)范填寫醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
2.信息傳輸?shù)轿?/strong>
支付方式改革過程中，醫(yī)院需協(xié)同保障DRG/DIP付費所需信息的及時、準確、全面?zhèn)鬏敗?/p>
一是確保信息實時傳輸，嚴格按照國家醫(yī)療保障信息平臺接口規(guī)范，及時上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)信息，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集源頭；
二是要求分組結(jié)果和有關(guān)管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。
3.病案質(zhì)控到位
病案管理是DRG/DIP分組的核心，醫(yī)療機構(gòu)需加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點醫(yī)療機構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準確性。
4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位
一是優(yōu)化院內(nèi)資源配置，強化內(nèi)部成本核算與管理。
二是醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給方，需主動優(yōu)化臨床路徑，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低無效費用支出。促進臨床路徑與DRG/DIP分組相融合，將診療流程相似、費用差異小的疾病組納入統(tǒng)一臨床路徑管理。
三是在醫(yī)院績效管理過程中需兼顧經(jīng)濟效益與醫(yī)療質(zhì)量的平衡，根據(jù)不同科室所提供服務(wù)類型、成本管控水平、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展定位等因素，制定復(fù)合型的績效分配模式。
DRG/DIP付費下醫(yī)院信息化建設(shè)要點
6月13日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。從通報結(jié)果來看，抽查的48家定點醫(yī)療機構(gòu)無一“全身而退”，均存在重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費等問題，超過95%的定點醫(yī)療機構(gòu)存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等問題，超過89%的定點醫(yī)療機構(gòu)存在將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的問題，超過81%的定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥等問題，還有部分醫(yī)療機構(gòu)存在按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規(guī)問題。
醫(yī)院要如何通過應(yīng)用信息化技術(shù)避免違法違規(guī)問題，實現(xiàn)醫(yī)保合規(guī)的同時高質(zhì)量發(fā)展？
1、加強醫(yī)保部門相關(guān)系統(tǒng)的銜接
國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺針對DRG/DIP也設(shè)計了支付方式管理模塊，可實現(xiàn)醫(yī)保支付方式管理各項功能，醫(yī)院DRG/DIP分組結(jié)果、監(jiān)測重點、管理指標分析等可視化模塊也逐漸得到加強。因此，對于醫(yī)院來說，與醫(yī)保部門相關(guān)系統(tǒng)的銜接尤為重要。
此外，國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》明確指出，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為，對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。
2、提升病案首頁/醫(yī)保基金結(jié)算清單質(zhì)量
醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單是醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算的數(shù)據(jù)憑證，決定了DRG/DIP的分組，也影響著每個DRG和DIP分組的定價和支付。
住院病案首頁是醫(yī)院進行住院病案登記、疾病分類、審查等的主要依據(jù)，其提供的信息，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和分析的數(shù)據(jù)來源、支撐醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療保險支付體制改革費用核算的主要信息?！度嫣嵘t(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》提出，到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%。
3、加強醫(yī)院費用控制
費用消耗指數(shù)反映的是治療同類疾病所花費的費用，為評價公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要指標。
醫(yī)院通過信息化手段采集出院歸檔病案數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)測算，生成費用消耗指數(shù)。該指標可引導(dǎo)醫(yī)院在保持合理的疾病DRGs/DIP分組基礎(chǔ)上，持續(xù)提升病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量，通過主動分析同組疾病費用結(jié)構(gòu)，比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)院改進和控制費用結(jié)構(gòu)的方向，降低不合理不必要的費用，尤其側(cè)重藥品和耗材的費用降低，切實降低患者的疾病負擔(dān)，改善患者的就醫(yī)體驗，提高診療效率，促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
4、優(yōu)化臨床路徑
臨床路徑是病種費用的形成和構(gòu)成基礎(chǔ)，對病種分值具有規(guī)范和引導(dǎo)作用。天津市醫(yī)療保障局《DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)審核實施細則（試行）》明確指出，定點醫(yī)療機構(gòu)存在未完成按臨床路徑/診療規(guī)范要求應(yīng)實施的診療措施的情形，天津市醫(yī)保結(jié)算中心應(yīng)依法不予支付。
醫(yī)院可借助信息化技術(shù)加強對臨床路徑的監(jiān)測與管理，從同病組不同科室預(yù)測盈虧、費用結(jié)構(gòu)、病例類型等多維度分析病組盈虧情況，定位問題，為院內(nèi)優(yōu)化臨床路徑建立基礎(chǔ)。
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