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DRG/DIP付費，對醫(yī)療行為、醫(yī)院管理有什么影響？

發(fā)布時間：2023-07-03 來源： 醫(yī)智平臺 瀏覽量： 字號：【加大】【減小】 手機上觀看

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與按項目付費相比，DRG/DIP“平均打包預(yù)付”的付費邏輯更加科學、精準、透明，在實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)精準定價的同時，也有助于擠壓按項目付費的過度醫(yī)療水分，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生提質(zhì)、控費、增效的內(nèi)生動力，同時也在一定程度上能夠起到遏制欺詐騙保行為的作用。

目前的監(jiān)管理念和監(jiān)管方式仍延續(xù)按項目付費的監(jiān)管思路與手段，存在監(jiān)管依據(jù)不足、監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管力度不夠、監(jiān)管方式不健全等問題[3,4]。因此，如何精準識別DRG/DIP付費下的異化行為，實施針對性的監(jiān)管方式和監(jiān)管制度，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，前提是對DRG/DIP付費的異化行為類型、內(nèi)涵和外延表現(xiàn)做出清晰界定。那么具體主要包含哪幾個方面呢？讓我們一起來看看吧~

一、醫(yī)療行為端

醫(yī)療行為異化發(fā)生于患者入院接受診療到出院結(jié)算的全過程，涉及咨詢、問診、診斷、檢查、治療、用藥、護理、康復(fù)等環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療的專業(yè)性和醫(yī)患保三方信息不對稱，醫(yī)保部門難以對臨床診療過程中醫(yī)生的診療行為進行直接監(jiān)管和實時監(jiān)控，且這類行為具有較強隱蔽性，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)。從具體行為表現(xiàn)來看，可以總結(jié)為七種類型。（見表2）。

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①挑選病人
DRG/DIP打包支付確定了病組（種）的既定支付額度，在床位和診療資源有限的情況下，醫(yī)療機構(gòu)會有計劃地調(diào)整病源結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)以病組（種）“結(jié)余率”為標準挑選輕癥入院、推諉重癥病人，甚至向異地就醫(yī)推諉等行為表現(xiàn)。
②治療不足
在DRG/DIP“支付天花板”效應(yīng)影響下，醫(yī)療機構(gòu)為了管控成本而過度控費，容易產(chǎn)生治療不足問題，其結(jié)果一方面會影響醫(yī)療質(zhì)量和康復(fù)水平，另一方面會引發(fā)住院天數(shù)過度下降、低倍率病例占比過高、醫(yī)療機構(gòu)整體結(jié)余率過多等問題。
從實踐來看，外科病例以縮短住院天數(shù)為主要表現(xiàn)形式，即對尚未達到出院標準的患者提前出院或轉(zhuǎn)為康復(fù)治療；內(nèi)科病例主要表現(xiàn)為一旦費用接近基準支付額度，即要求病人出院。這些行為易在資源消耗較高的病組（種）中出現(xiàn)，容易引發(fā)患者出院后生存質(zhì)量下降和再入院率提升等醫(yī)療安全風險。
比如，入組為“RE13 惡性增生性疾患的化學治療和/或其他治療，伴一般合并癥或并發(fā)癥”病例，但收費項目數(shù)據(jù)中缺少化療藥品明細，存在縮減必要服務(wù)項目行為。
③過度醫(yī)療
DRG/DIP付費同樣會產(chǎn)生過度醫(yī)療問題，其行為產(chǎn)生機理與按項目付費有所不同。在適應(yīng)DRG/DIP支付規(guī)則后，醫(yī)療機構(gòu)出于維持總收入規(guī)模和提高CMI指標值的考量，不會過度控制醫(yī)療總費用，反而存在過度醫(yī)療的行為動機，通過沖高醫(yī)療費用等方式來抬高基準病組（種）的權(quán)重（分值）、提升CMI值。同時，醫(yī)?，F(xiàn)行的價格政策對過度醫(yī)療行為也產(chǎn)生了一定影響，在DRG/DIP的病組（種）成本中，藥品和耗材由于談判與集采政策的影響而大幅度降價，但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整卻不及預(yù)期，醫(yī)療服務(wù)提供方會為維持總費用額度會產(chǎn)生過度醫(yī)療的行為表現(xiàn)。
④術(shù)式升級
DRG/DIP基于主要診斷進行分組，主要診斷不同支付標準亦不同，一般而言，操作病組（種）比保守治療病組（種）的支付額度高，外科手術(shù)病組（種）比內(nèi)科治療病組（種）的支付額度高。
因此，在治療環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)為獲得更大利益，容易出現(xiàn)人為地調(diào)整治療方案、改變病例入組結(jié)果而導(dǎo)致術(shù)式升級的異化現(xiàn)象，通常表現(xiàn)在內(nèi)科醫(yī)技化、內(nèi)科手術(shù)化、外科術(shù)式升級等行為。
不同學科的具體表現(xiàn)形式不同，兒科、中醫(yī)內(nèi)科、康復(fù)科因分組少、權(quán)重低、費用少，易出現(xiàn)內(nèi)科外科化行為；重癥、血液、感染等學科的費用和診療方案變異性大，而現(xiàn)行的DRG/DIP政策對疾病風險等級（伴有并發(fā)癥和合并癥）的認定較為粗略，如DRG技術(shù)規(guī)范中僅劃分為“沒有、有、嚴重”三類，因此醫(yī)療機構(gòu)會利用疾病風險等級調(diào)整方法較粗的技術(shù)特點，人為調(diào)整手術(shù)級別和手術(shù)數(shù)量來增加資源消耗、獲取更多醫(yī)保支付額度。
例如，病例實際為腫瘤支持治療，應(yīng)進入內(nèi)科組，醫(yī)院上傳診斷為腫瘤化學治療，上傳靜脈注射化療藥物操作，進入RE1惡性增生性疾患的化學治療和/或其他治療組。
⑤分解住院
DRG/DIP付費是對單次住院的費用進行打包支付，醫(yī)療機構(gòu)為避免實際費用超過打包額度或獲得更多結(jié)余額度，可能通過分解住院來降低次均費用，或者分解高額收費來規(guī)避監(jiān)管，即將一次完整的住院治療或手術(shù)過程進行拆解，從而獲得兩次及兩次以上DRG/DIP結(jié)算的行為稱為分解住院，這類行為常見于疑難危重癥等資源消耗較高的病組（種）或者伴有合并癥或并發(fā)癥的病例。
另外，出院14天內(nèi)無正當理由未向經(jīng)辦機構(gòu)報備的連續(xù)住院也視為分解住院。比如，患者診斷為“r06.501鼾癥，行手術(shù)扁桃體伴腺樣體等離子切除術(shù)”入院5天，術(shù)后24小時內(nèi)患者再次入院，并診斷為“t81.005手術(shù)后扁桃體出血”，明顯將術(shù)后的延續(xù)治療分解為二次住院。
⑥費用轉(zhuǎn)嫁
DRG/DIP付費后，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多支付結(jié)余或減少超支，會出現(xiàn)費用轉(zhuǎn)嫁行為，從患者和醫(yī)保身上獲取額外的費用補償。常見的費用轉(zhuǎn)嫁包括向門診和自費部分嫁轉(zhuǎn)，向門診嫁轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)住院層面的費用轉(zhuǎn)移到門診支付，如住院部分的檢查和檢驗項目放在門診自費收??；向自費部分嫁轉(zhuǎn)除了表現(xiàn)為常規(guī)地向目錄外轉(zhuǎn)嫁，還有引導(dǎo)患者或家屬到院外自費購藥等行為，例如，部分腫瘤患者入院后所需的化療、靶向治療、免疫治療等高值藥品。
此外，費用轉(zhuǎn)嫁還需關(guān)注醫(yī)保高倍率和特病單議等政策漏洞的隱蔽異化行為，目前諸多地區(qū)制定了高倍率、特病單議、創(chuàng)新除外等按項目豁免的配套政策，在高倍率病例界定不嚴格、豁免支付門檻設(shè)置較低、醫(yī)保審核較寬松的情況下，醫(yī)療機構(gòu)會出現(xiàn)利用這種政策紅利反向誘導(dǎo)按項目支付的費用嫁轉(zhuǎn)現(xiàn)象。
⑦醫(yī)療質(zhì)量下降
醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對DRG/DIP付費過程中，由于過度控制醫(yī)療費用容易忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療投入的縮減和不規(guī)范的診療會引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量下降的后果。醫(yī)療質(zhì)量下降風險容易在低倍率、有并發(fā)癥或合并癥、綜合病種、超資源消耗等病例中出現(xiàn)。
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二、醫(yī)院管理端

醫(yī)療機構(gòu)如果不能正確轉(zhuǎn)變運營管理理念，及時調(diào)整內(nèi)部管理機制以適應(yīng)DRG/DIP付費，很容易引發(fā)醫(yī)院管理行為異化（見表3）。其中，編碼套高、低標準入院和醫(yī)院不合理的績效分配問題是DRG/DIP付費后醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)關(guān)注的重點，具體分析如下。

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①編碼套高
編碼套高行為是DRG/DIP付費下最典型的異化行為表現(xiàn)，也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重難點[7]。醫(yī)療機構(gòu)為獲取更高額度的醫(yī)保結(jié)算費用，通過編碼員調(diào)整診斷和編碼填寫，產(chǎn)生以支付標準較高的診斷或手術(shù)替換支付標準較低的診斷或手術(shù)，或者上傳實際未發(fā)生治療行為的診斷或手術(shù)高套編碼，或者拆分診斷和手術(shù)編碼等行為。比如，病例上傳診斷編碼為I63.900（腦梗死），經(jīng)醫(yī)保審核，實際診斷應(yīng)為I63.801（腔隙性腦梗死）；或在醫(yī)療費用明細中，缺少診斷相關(guān)的藥品耗材等項目，這些行為就屬于編碼套高行為。
在設(shè)置了基礎(chǔ)病組（基層病種）政策的統(tǒng)籌地區(qū)，大型醫(yī)療機構(gòu)為搶占資源、提高收入，可能會通過編碼套高和術(shù)式升級等方式實現(xiàn)對基礎(chǔ)病組（基層病種）“換馬甲”的目的[8]。這類情形易造成醫(yī)療資源下沉受阻，脫離真實的診斷數(shù)據(jù)也不利于DRG/DIP分組的調(diào)整和優(yōu)化，對次年權(quán)重計算造成影響。
②低標準入院
如果政策設(shè)計對二級和一級醫(yī)療機構(gòu)的傾斜支持力度不夠，可能會引發(fā)市場的不完全競爭問題，即“優(yōu)者更優(yōu)，弱者更弱”的競爭現(xiàn)象。大型三級醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)具有診療技術(shù)、管理能力、學科和專家方面的絕對競爭優(yōu)勢，如果一步到位實行區(qū)域總額預(yù)算，不對大型三級醫(yī)院進行總額約束，可能會使低級別醫(yī)療機構(gòu)的生存空間受到擠壓[9]。為了生存和發(fā)展，反而會倒逼低級別醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)“填充床位”的低標準入院行為，比如通過無指征入院、體檢住院、輕癥入院、門診住院等方式增加收治患者數(shù)量。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，例如，患者入院3天后出院，上傳診斷為泌尿系結(jié)石，無任何手術(shù)及操作，住院期間未發(fā)生有效治療，醫(yī)療費用中檢查檢驗占比極高，存在低標準入院行為。
③醫(yī)院不合理的績效分配。由于缺乏科學的管理理念，醫(yī)院管理部門通過不合理的激勵機制和績效分配方式，單純地將DRG/DIP病例的盈虧與醫(yī)生績效考核和薪酬支付直接相掛鉤，甚至出現(xiàn)科室“連坐制”分攤超支費用的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致科室和臨床醫(yī)生背離“合理診療、因病施治”初衷，對患者做出不合理的診斷和操作。此類異化行為在目前適應(yīng)DRG/DIP付費改革的醫(yī)院績效管理中的出現(xiàn)頻率不斷上升，值得引發(fā)醫(yī)保監(jiān)管部門關(guān)注。

三、數(shù)據(jù)質(zhì)控端

病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單所反映的醫(yī)療數(shù)據(jù)是DRG/DIP付費的定價基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)質(zhì)控水平直接決定了DRG/DIP分組的科學性和權(quán)重（分值）的合理性。從具體行為表現(xiàn)來看，數(shù)據(jù)質(zhì)控異化行為可以總結(jié)為三種類型（見表1）。640 (13).png


①病案質(zhì)量低
病案首頁信息填寫過程中容易出現(xiàn)主要診斷及主要手術(shù)操作選擇和編碼填寫錯誤等情況，比如年齡缺失或異常、主診斷編碼錯誤等現(xiàn)象。這種錯誤并非是因編碼員能力不足或客觀大意造成的，從異化視角而言，是一種基于利益動機的主觀刻意行為，會直接造成病案首頁合格率下降，導(dǎo)致后續(xù)病例正確入組和醫(yī)保審核的低效率。以DRG付費為例：
病案上傳診斷為[k85.902]（急性重癥胰腺炎）、[e11.100]（2型糖尿病伴有酮癥酸中毒）、[e14.900]（糖尿病不伴有并發(fā)癥），其中e14.900（糖尿病不伴有并發(fā)癥）與e11.100（2型糖尿病伴有酮癥酸中毒）相互沖突。
②醫(yī)保結(jié)算清單異化填寫
DRG/DIP依據(jù)主要診斷進行病例組合，不同診斷對應(yīng)不同的編碼和支付標準。臨床層面的病因診斷是以患者住院原因和所需手術(shù)操作為填寫依據(jù)，醫(yī)保層面的支付診斷則是以醫(yī)療資源消耗情況為主要診斷依據(jù)，二者標準不一致。醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)符合醫(yī)保審核及結(jié)算要求，否則會影響上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量，而在主要診斷填寫與病案/清單質(zhì)控過程中，會出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)將“資源消耗作為主要診斷唯一填寫標準”的規(guī)則理解扭曲和異化問題。
比如：
在病例入組過程中，醫(yī)療機構(gòu)混淆診斷和編碼在不同醫(yī)院、不同學科之間的差異，通過系統(tǒng)提示或人工審核等方式，刻意對結(jié)算清單中的診斷編碼和手術(shù)操作編碼進行調(diào)整，使病例進入“更合適”的病組，以達到減少虧損或獲得更多醫(yī)保基金結(jié)余的目的。
③分組數(shù)據(jù)不真實
DRG/DIP付費改革初期，分組數(shù)據(jù)主要源自按項目付費，這些存在過度醫(yī)療、無效醫(yī)療和虛假醫(yī)療的數(shù)據(jù)“水分”含量大，如果不經(jīng)過科學和規(guī)范處理，容易導(dǎo)致分組不科學，造成病組（種）的支付標準明顯高于或不符合實際資源消耗的情況，特別是常見病、多發(fā)病和權(quán)重低的病組（種）更容易出現(xiàn)“虛高”問題。
同時，藥品、耗材集采政策導(dǎo)致很多收費項目價格變化較大，而用來測算病組費用的歷史數(shù)據(jù)沒有充分考慮此因素影響，從而影響了支付標準測算的合理性。分組數(shù)據(jù)不真實為醫(yī)療機構(gòu)利益最大化提供了異化空間，比如某地醫(yī)保部門監(jiān)測到某些醫(yī)療機構(gòu)部分DRG病組/DIP病種的病例數(shù)異常增長，稽核結(jié)果顯示這類病組（種）的醫(yī)保支付結(jié)余率相對較高，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)為獲得更多利益刻意將診斷與編碼向這類病組（種）高靠。


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