隨著DIP付費(fèi)推行，各地去年清算結(jié)果相繼出爐，DIP結(jié)算盈虧“冰火兩重天”，有的醫(yī)院DIP結(jié)算盈余結(jié)果不錯(cuò)，有的醫(yī)院DIP結(jié)算虧得一塌糊涂，到底是什么原因?qū)е碌奶潛p？虧損的原因出在哪里？通過研究和分析就可以“八九不離十”。
2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確提出，- 從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展；
- 到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
2022年作為關(guān)鍵的一年，DIP進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的地區(qū)6月份DIP清算結(jié)果相繼出爐，各家醫(yī)院接到清算結(jié)果首先要看”是盈還是虧“，一旦虧損金額較大，醫(yī)院如何研究和分析原因，緊接著就是如何止虧、減虧、扭虧為平、扭虧為盈。DIP付費(fèi)是基于區(qū)域次均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)化成分值，醫(yī)保部門按照區(qū)域住院醫(yī)保預(yù)算金額測(cè)算預(yù)結(jié)算點(diǎn)值，年終確定清算點(diǎn)值對(duì)醫(yī)院清算。各家醫(yī)院DIP醫(yī)保清算金額=各家醫(yī)院DIP總分值×（清算點(diǎn)值-預(yù)結(jié)算點(diǎn)值）×醫(yī)?？己说梅致?/span>各家醫(yī)院DIP醫(yī)保虧損=各家醫(yī)院醫(yī)保記賬金額＞各家醫(yī)院DIP醫(yī)保實(shí)際結(jié)算金額或=各家醫(yī)院DIP實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用＞（DIP醫(yī)保實(shí)際結(jié)算金額+DIP患者自付）從公式可以看出，只要醫(yī)保DIP結(jié)算金額（包括患者自負(fù)部分），小于DIP實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，就會(huì)發(fā)生“醫(yī)保虧損”，分析DIP付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保虧損，總結(jié)歸納“八大原因”。第一大原因，不清楚。DIP付費(fèi)了，醫(yī)生不清楚付費(fèi)機(jī)理，不知道DIP如何分組，如何給醫(yī)院結(jié)算，慣性思維按照項(xiàng)目付費(fèi)下的醫(yī)療服務(wù)行為，按照科室成本核算，不能開展病種成本核算，導(dǎo)致醫(yī)保虧損。第二大原因，績(jī)效悖。與項(xiàng)目后付制相適應(yīng)的醫(yī)院績(jī)效核算方法，按照項(xiàng)目點(diǎn)值（RBRVS)或收支結(jié)余提成，激勵(lì)導(dǎo)向是多做項(xiàng)目多收入，不做或少做項(xiàng)目醫(yī)保不支付。DIP采取預(yù)付制，給每個(gè)病組設(shè)置的收入”天花板“，現(xiàn)行績(jī)效方案與DIP付費(fèi)相悖，激勵(lì)多做項(xiàng)目超過DIP收入封頂線，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保虧損。第三大原因，大處方。合理用藥管理效果不好，基藥、集采藥品使用占比不高，虛高定價(jià)藥品和輔助藥品使用占比過高，大處方不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)保虧損。第四大原因，高耗材。使用高值耗材使用過多，使用性價(jià)比合理的耗材占比較少，導(dǎo)致耗材費(fèi)用過高，導(dǎo)致醫(yī)保虧損。第五大原因，多檢查。為了防范醫(yī)療糾紛、防御藥占比和耗材比過高、防止收入下降等，多做檢查在按照項(xiàng)目付費(fèi)制下是收入，DIP付費(fèi)下超過平均水平，多做的檢查就成為成本，導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。第六大原因，住院長(zhǎng)。由于一些醫(yī)院考核病床使用率，科室通過延長(zhǎng)住院日可以增加收入，感染及合并癥等再增加住院日，傳統(tǒng)按照項(xiàng)目付費(fèi)之下都是收入，還可以提高病床使用率，DIP預(yù)付制下就變成成本，導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。第七大原因，病情重。一些重癥患者病情重，需要入住重癥病房，ICU住院患者需要按照出院科室診斷按照DIP付費(fèi)規(guī)則結(jié)算，不再支付ICU費(fèi)用，原來ICU發(fā)生的費(fèi)用是收入，現(xiàn)在對(duì)出院科室來說成為成本，ICU住院時(shí)間長(zhǎng)，就有可能導(dǎo)致醫(yī)保虧損。第八大原因，高倍率。DIP付費(fèi)按照倍率有不同的結(jié)算方式，比如低于0.5倍的按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，0.5-2倍之間的按照正常結(jié)算，2-3倍的按照高倍率重新計(jì)算分值，超過3倍的稱為極高倍率，允許3%-5%的比例單議。從理論上講，DIP費(fèi)用只有大于0.5小于1之間的才會(huì)有醫(yī)保結(jié)余，小于0.5或單一按照項(xiàng)目付費(fèi)的持平，大于1-3之間的都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保虧損。DIP付費(fèi)下醫(yī)院如何止虧、減虧、扭虧為平？通過對(duì)DIP醫(yī)保虧損的八大原因分析可以看出，醫(yī)院要做到止虧、減虧、扭虧為平，就需要從“九大方面”多努力。第一個(gè)方面，識(shí)規(guī)則。管理科室及臨床科室要積極學(xué)習(xí)DIP支付政策，了解支付機(jī)理，特別是臨床醫(yī)生不能片面理解或抱怨，更應(yīng)該清楚規(guī)則，才能有的放矢，才能止虧、減虧或扭虧為盈。第二個(gè)方面，入好組。DIP是基于主診斷與治療操作作為分組的，如果醫(yī)生不清楚入組規(guī)則，主診斷與次要診斷選擇不準(zhǔn)，操作治療方式漏填，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算虧損。因此，醫(yī)生要清楚分組規(guī)則，主診斷選擇正確，治療操作不能漏填，才能防止入錯(cuò)組導(dǎo)致的醫(yī)保虧損。第三個(gè)方面，控好費(fèi)。基于DIP付費(fèi)等費(fèi)用發(fā)生醫(yī)保結(jié)算虧損了就會(huì)形成沉淀成本，因此要事先讓醫(yī)生了解DIP預(yù)結(jié)算收入，引導(dǎo)醫(yī)生合理控費(fèi)，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和推行臨床路徑，關(guān)口遷移把不合理的醫(yī)療費(fèi)用控制在發(fā)生階段，才是防范醫(yī)保虧損的關(guān)鍵所在。第四個(gè)方面，首頁(yè)全。病案首頁(yè)作為DIP醫(yī)保結(jié)算清單的重要內(nèi)容，首頁(yè)質(zhì)量高低影響DIP醫(yī)保結(jié)算，為此，要按照病案首頁(yè)質(zhì)控規(guī)范，不僅要填齊填全各項(xiàng)內(nèi)容，更要合理與規(guī)范。第五個(gè)方面，會(huì)溝通。對(duì)于單議病例或新病種、新技術(shù)病種導(dǎo)致的虧損，要積極向醫(yī)保部門申訴，不申訴醫(yī)保部門不清楚，所以，醫(yī)院要積極于醫(yī)保部門溝通，取得醫(yī)保部門的諒解和支持，不是抱怨和逆向選擇，才能有效減少DIP醫(yī)保結(jié)算虧損。第六個(gè)方面，質(zhì)量好。DIP付費(fèi)下，院感、術(shù)后并發(fā)癥都成為醫(yī)院成本，如果醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全不能保證，就會(huì)導(dǎo)致DIP醫(yī)保虧損。因此，只有較好的醫(yī)療質(zhì)量安全，才是提質(zhì)增效減虧的核心所在。第七個(gè)方面，自付低。要想做到DIP減虧，就需要努力在降低患者自付率上作文章，既要保證醫(yī)療質(zhì)量安全，還要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院合理的收益，必須圍繞降低患者自付率方面下功夫，患者自付水平下降了，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用下降了，醫(yī)保部門支付率提高了，DIP醫(yī)保虧損就會(huì)下降。第八個(gè)方面，激勵(lì)準(zhǔn)。績(jī)效如果不能適應(yīng)DIP付費(fèi)制度變革，依然采取粗放式的增收，不僅導(dǎo)致DIP醫(yī)保結(jié)算虧損增加，還要支付科室的績(jī)效，還要面對(duì)亂收費(fèi)、醫(yī)療不規(guī)范的醫(yī)保罰款，醫(yī)院將會(huì)面對(duì)”多虧“局面。第九個(gè)方面，軟件靈。DIP是基于大數(shù)據(jù)分析原理，通過信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)的付費(fèi)模式，因此，醫(yī)院需要圍繞DIP付費(fèi)加強(qiáng)DIP信息化建設(shè)，功能應(yīng)該涵蓋DIP分組管理、DIP預(yù)算管理、DIP醫(yī)保盈虧管理、DIP成本核算管理、DIP業(yè)務(wù)盈虧管理、DIP學(xué)科建設(shè)、DIP績(jī)效評(píng)價(jià)等，實(shí)現(xiàn)DIP精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)DIP扭虧為平。DIP付費(fèi)下醫(yī)院為何不能過分追求“醫(yī)保盈余”？既然強(qiáng)調(diào)控制DIP醫(yī)保虧損，為何還要說不能過分追求DIP醫(yī)保盈余，作者曾在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志》撰文，“DIP付費(fèi)下，謹(jǐn)防醫(yī)院過分追求“結(jié)余”帶來的風(fēng)險(xiǎn)”，提出“五大風(fēng)險(xiǎn)”。第一，對(duì)學(xué)科建設(shè)帶來的影響DIP支付模式下，為了過分追求“醫(yī)保結(jié)余”，會(huì)引導(dǎo)醫(yī)生更加傾向在“0.5-1”之間思考，對(duì)于超過1的就不會(huì)帶來結(jié)余。絕大多是小病擠壓費(fèi)用比較容易產(chǎn)生結(jié)余，大病擠壓費(fèi)用相對(duì)困難追求結(jié)余的可能性也會(huì)降低。因此，過分追求“醫(yī)保結(jié)余”防止影響醫(yī)生接診大病意愿不高甚至推諉患者，進(jìn)而影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)。DIP支付模式下，防止“醫(yī)療過度”作為其中重要的改革目標(biāo)，在DIP預(yù)付費(fèi)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，醫(yī)院成本控制意識(shí)明顯提高，可能過分追求醫(yī)保結(jié)余，該做的項(xiàng)目和檢查沒有做，把本來一次可以治療的疾病分解幾次住院，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量隱患，不該出院的提前出院，應(yīng)該作為重點(diǎn)關(guān)注的。DIP支付模式下，需要有入院患者量才可能獲得醫(yī)保收入。絕大多數(shù)醫(yī)院都會(huì)有入院?jiǎn)雾?xiàng)績(jī)效激勵(lì)的政策，就是為了提高入院率增加醫(yī)保收入。DIP付費(fèi)模式下醫(yī)院更加關(guān)注“搶工分”，如果醫(yī)療服務(wù)能力不足，搶不到“高分值”的病種，搶“低分值”的病種，甚至低標(biāo)入院“造分值”，否則，在同場(chǎng)競(jìng)技中會(huì)被競(jìng)爭(zhēng)淘汰出局。DIP付費(fèi)模式下，采取區(qū)域內(nèi)同場(chǎng)競(jìng)技的激勵(lì)機(jī)制，過分追求“醫(yī)保結(jié)余”，防范導(dǎo)致患者滿意度減低，從而導(dǎo)致醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力下降，患者流向變化的難題。第五，對(duì)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)質(zhì)量帶來的影響DIP付費(fèi)模式下，過分追去“醫(yī)保結(jié)余”，嚴(yán)重會(huì)影響到醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，從而導(dǎo)致DIP大數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)失真問題，進(jìn)而導(dǎo)致DIP付費(fèi)更加不能充分體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值，也不利于為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提供決策參考依據(jù)。總之，DIP清算結(jié)果出爐醫(yī)院醫(yī)保虧損不可怕，切不可一刀切簡(jiǎn)單粗暴，要認(rèn)真研究和分析虧損原因，同時(shí)開始DIP成本核算，真正算清盈虧帳，算清醫(yī)療服務(wù)能力帳，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推行費(fèi)用路徑與臨床路徑相結(jié)合，加強(qiáng)關(guān)口前移的控費(fèi)管理，才是應(yīng)對(duì)DIP止虧、減虧、扭虧為盈的關(guān)鍵。
