作為一種利國利民的手術管理模式，日間手術以其“短、平、快”的特點，被認為是提高病床資源使用效率、緩解醫(yī)療資源供需矛盾產(chǎn)生的“看病難”問題的解決之道。進入中國20年來，日間手術的推廣成果如何？近年來有哪些創(chuàng)新探索和突破？又面臨怎樣的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)？
在2023中國日間手術創(chuàng)新發(fā)展高峰論壇召開之際，《看醫(yī)界》專訪幾位致力于日間手術理念和模式的專家、學者，一探日間手術在中國的20年發(fā)展歷程、創(chuàng)新探索及挑戰(zhàn)。
快速發(fā)展的中國日間醫(yī)療
日間手術在歐美的發(fā)展歷史可以追溯到百年之前。20世紀初，蘇格蘭兒童醫(yī)院的一位醫(yī)生首次提出日間手術的概念。20世紀70～80年代，日間手術在美國、加拿大、英國、澳大利亞等國獲得了快速發(fā)展，目前，部分國家的日間手術比例達到80%以上。
2001年前后，日間手術進入中國。上海仁濟醫(yī)院、武漢兒童醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等機構作為第一批開拓者，率先開始了日間手術模式的嘗試探索。
2006年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在6家市級醫(yī)院啟動日間手術試點工作，并給出了日間手術的“申康定義”：“患者入院、手術和出院在24～48小時內完成的手術或操作，不包括急診手術和門診手術?！蓖瑫r明確了日間手術的病種范圍，例舉了6個?？?0多個病種的具體參照術式。
在6家試點醫(yī)院中，仁濟醫(yī)院的探索頗具代表性。2005年，仁濟醫(yī)院開始在泌尿外科進行試點日間手術模式，并在初見成效后，于2008年建立了上海首個獨立日間手術病房。2012年，又開辟4間專用手術室，獨立日間病房床位數(shù)超過70張，以后逐步擴容至120張。2021年，仁濟醫(yī)院全年日間手術占擇期手術比例達到49.59%。
據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任趙蓉介紹，目前，上海市36家市級醫(yī)院（除個別?？祁愥t(yī)院外）均開展日間手術。2021年，上海市共完成日間手術30.23萬人次，占同期住院擇期手術量的21.04%，高于全國水平，而這個數(shù)據(jù)在六年前還只有12.25%。
有上海等城市的沖鋒在前，2013年開始，全國省份開始陸續(xù)推廣日間醫(yī)療。
2017年，國家層面開始對三級醫(yī)院日間手術試點工作進行部署；2019年，日間手術占比成為國家三級公立醫(yī)院績效考核的考核指標；三級醫(yī)院評審標準中也將日間手術管理制度、評估機制作為重要的考核指標體系；2021年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，明確要求提高日間手術占比。
在2022年9月國家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會上，醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝公布了全國日間手術的“成績單”：全國接近60%的三級公立醫(yī)院、36%的二級公立醫(yī)院都開展了日間手術，日間手術國家一級推薦的目錄超過700項。
“夾心層”公立醫(yī)院的探索：發(fā)展動力待提升
從公布的數(shù)據(jù)上看，我國日間手術呈肉眼可見的速度發(fā)展，尤其一些先行探索的試點城市更是做到與歐美國家媲美的亮眼數(shù)據(jù)。但放眼全國，各地的日間手術發(fā)展狀況依然不均衡，尤其是一些處于“夾心層”的公立醫(yī)院，發(fā)展日間手術缺乏自主驅動力。
李毅是成都市第三人民醫(yī)院普外日間病房負責人，該院于2021年10月成立日間病區(qū)，目前病區(qū)運營狀況良好，日間完成率、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)均優(yōu)于文獻水平，在膽囊單病種的管理上也突破了年齡、合并癥限制，但在建立之初，也遇到了一些困難。
雖然醫(yī)院相關部門對日間病區(qū)的開展都是支持的，但人手依然不夠。李毅向《看醫(yī)界》表示，作為一個獨立的病區(qū)，需要配備獨立的醫(yī)護團隊，但日間病區(qū)成立之初，只有他和一名住院醫(yī)師、一名護士長、六名護士，有些人員中甚至有的來自內科，在手術領域基礎薄弱，而他本人作為肝膽胰外科主任醫(yī)師，還需要兼顧肝膽胰外科帶組和日間病區(qū)管理、以及向全院推廣日間手術的工作。
究其原因，李毅無奈表示，“日間病區(qū)雖然專業(yè)涵蓋廣泛，但卻被人覺得專業(yè)深度不夠，很多醫(yī)護人員對調去日間手術病區(qū)是抵觸的”。無奈之下，李毅只能邊干活邊招人，帶著住院醫(yī)師從零開始培訓手術，從入院出院流程到麻醉管控，事無巨細，一直到2022年2月，才形成一位主任，三位住院醫(yī)師的醫(yī)療團隊。
實際上，據(jù)了解，這樣的矛盾幾乎是公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。一方面，國家為了推廣日間醫(yī)療，將日間手術管理作為三級醫(yī)院評審考核的重要指標；但另一方面，公立醫(yī)院內部對于開展日間手術的動力依然不足。
李毅用“口是心非”形容了目前一些公立醫(yī)院的日間手術發(fā)展現(xiàn)狀——醫(yī)院層面口號喊的多，能夠落地的政策少；學科層面內心支持的多，身體力行的少；醫(yī)生個人層面不聞不問的多，轉變觀念的少。
李毅坦言，公立醫(yī)院發(fā)展日間手術本來有著天然的優(yōu)勢：足夠的患者來源和足夠的技術實力。但同時，公立醫(yī)院向高精尖、大規(guī)模發(fā)展的趨勢和分級診療的導向又是矛盾的。
“假設醫(yī)院績效考核中有10個分值是日間手術率，但站在整個醫(yī)院發(fā)展角度，還有很多其他分值需要拿”，李毅坦言，作為學科帶頭人，除非這個專業(yè)的病房已經(jīng)人滿為患，否則自己都“吃不飽”，也就沒有發(fā)展日間手術和提高床位周轉率的必要，更不提有些醫(yī)院的精細化管理還沒有做到效率指標和績效掛鉤，全成本核算和學科業(yè)績掛鉤。
心急吃不了熱豆腐，速度需與質量并行
誠如李毅的經(jīng)歷所展現(xiàn)的那樣，為日間手術的發(fā)展設立“硬指標”很重要，但更重要的是相應的配套措施要跟上，這其中，質量安全是重中之重。
著名血管外科專家，張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強向《看醫(yī)界》表示，日間手術并不是門診手術那種在局部麻醉下的小手術，而是將原本需要住院的手術通過高效管理變成日間手術，因此在醫(yī)療技術、麻醉、病房管理、感控等諸多方面都有更嚴格的要求。
實際上，早在20年前還在公立醫(yī)院任職時，張強就曾嘗試探索日間手術模式，但當時醫(yī)院的患者管理水平、術前檢查等很多配套設施都不到位，只能作罷，直到后來出來創(chuàng)業(yè)，組建自己的手術團隊，張強才得以將日間手術的優(yōu)勢發(fā)揚光大。
對于保障日間手術的質量安全，醫(yī)管和麻醉專家聞大翔教授曾經(jīng)提出一個非常著名的觀點——“醫(yī)、麻、護、管”，即在日間手術中心運作過程中，醫(yī)療、麻醉、護理、管理每一關都至關重要。
隨著日間手術的逐漸普及，政策制定者也意識到了這一點。
2018年，上海市率先出臺《醫(yī)院日間手術管理規(guī)范》，以期通過標準的形式固化組織管理模式、日間手術中心的功能區(qū)域設置、人員配備、日間手術適用范圍、服務流程和質量控制指標等，來推動日間醫(yī)療的規(guī)范發(fā)展。
2022年11月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》，對日間醫(yī)療質量管理的組織建設、制度規(guī)范、流程管理等各個方面提出基本要求，并明確衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督管理職責。
“心急吃不了熱豆腐”，日間醫(yī)療服務應逐步拓展，而不是快速冒進，‘質量安全’四個字永遠排在效率之前?！眹倚l(wèi)生健康委醫(yī)政司醫(yī)療質量與評價處處長馬旭東在第二屆全國日間醫(yī)療質量與安全管理高峰論壇上如是表示。
從制約到互利，日間手術與醫(yī)保的博弈
曾有業(yè)內人士表示，日間手術能走多遠，關鍵在于醫(yī)保。實際上，在國家推行日間醫(yī)療的初期，確實一度因為醫(yī)保問題“卡殼”。
“我們既往的醫(yī)保報銷方式其實是鼓勵住院的”，張強醫(yī)生表示，美國日間手術之所以在上世紀80年代飛速發(fā)展，與當時美國醫(yī)院的控費需求下，保險支付對日間手術的傾斜密不可分。
反觀我國，由于日間手術起步較晚，地區(qū)間發(fā)展不均衡，許多地區(qū)的日間手術支付政策無法與之匹配，日間手術術前檢查、術后必要隨訪和處置費用不能納入醫(yī)保支付，總體報銷比例比住院手術低，患者的積極性和接受度不高，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理。
冰凍三尺非一日之寒，醫(yī)保不配合其實也有自己的苦衷。一項對我國實際日間手術開展的病種調查結果顯示，各大醫(yī)院實際開展的日間手術病種與國家衛(wèi)生健康委推薦的日間手術術種存在較大差異，一些傳統(tǒng)意義上認為應屬于門診手術的如包皮環(huán)切、流產(chǎn)、體表包塊等術種，也被部分醫(yī)療機構納入日間手術的填報，而且部分術種例數(shù)較多。
因此，醫(yī)保部門有足夠的理由認為，不能隨意給日間手術“開口子”，如果像包皮環(huán)切、麥粒腫這樣簡單的門診手術都混進來納入日間手術，不是節(jié)省費用，反而是浪費醫(yī)保資金。
在隨后的博弈與磨合中，許多地區(qū)陸續(xù)開始優(yōu)化日間手術醫(yī)保支付的政策，日間手術的病種標準也趨于規(guī)范。與此同時，隨著DRG付費在全國范圍試點和推廣，也給日間手術報銷難題提供了一個破局的思路。
2019年5月，我國確定了30個DRG付費試點城市，一批日間手術病種被視為住院手術病例，按照DRG進行支付，并在國內迅速發(fā)展。
劉和華醫(yī)生創(chuàng)辦的和華醫(yī)生集團壽縣醫(yī)院是一家以日間手術為特色的民營醫(yī)療機構，從某種程度上講，他算是日間手術與DRG/DIP付費模式結合下的受益者。
2020年11月，和華醫(yī)院所在的淮南市被列為DIP國家級試點城市，劉和華敏感地意識到這或許能成為醫(yī)院發(fā)展的一次契機，于是積極申請成為淮南市第一批DIP付費改革試點醫(yī)院。據(jù)介紹，2021-2022年，和華醫(yī)院是淮南市醫(yī)療機構中病種費用控制得最好的，得到了市醫(yī)保局的高度認可。
錯位競爭，縣域醫(yī)療的發(fā)展新契機
實際上，醫(yī)保的“點贊”只是劉和華創(chuàng)業(yè)路上的意外收獲，在此之前，劉和華就看準了日間手術在與公立醫(yī)院錯位發(fā)展中的優(yōu)勢，他認為這將是縣域醫(yī)療的一大發(fā)展契機。
據(jù)悉，自2020年開診以來，和華醫(yī)院每年的業(yè)務都在翻倍增長，其主推的6大特色病種（膽結石、腎結石、靜脈曲張、胃腸息肉、痔瘡和疝氣）在縣域的服務量高達60%以上，且每個病種的總費用和患者自費費用都比縣域內公立醫(yī)院低1/3，住院時間只有公立醫(yī)院的1/5，藥品只占到總費用的10%以上。
劉和華向《看醫(yī)界》表示，日間手術將原本需要住院好幾天的手術轉為“快進快出”的日間模式，可以降低老百姓對于疾病的恐懼，減少動輒去大型三甲醫(yī)院治療的心理，有利于將患者留在縣域，早日實現(xiàn)國家“大病不出縣”，將90%的患者留在縣域的目標。
此外，劉和華認為，如果日間手術在縣域發(fā)展得好，也能夠將“縣、鄉(xiāng)、村”三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡的效率和功能發(fā)揮出來。患者在縣域手術，術前可以在鄉(xiāng)、村兩級進行檢查、評估和術后恢復，可以發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的作用，促進基層醫(yī)療發(fā)展。
發(fā)展獨立日間手術中心，社會辦醫(yī)大有可為
1970年，美國亞利桑那州鳳凰城的兩位醫(yī)生成立了第一家獨立日間手術中心，揭開日間手術蓬勃發(fā)展的新篇章。張強告訴《看醫(yī)界》，美國日間手術業(yè)態(tài)發(fā)展與中國還有一個顯著區(qū)別——大多是以獨立的日間手術中心存在。
調查數(shù)據(jù)顯示，2018年，美國已經(jīng)有超過5600個獨立日間手術中心，從數(shù)量上看，已逼近同期美國的醫(yī)院總數(shù)5700多，但在中國，至今還沒有獨立的日間手術中心營業(yè)執(zhí)照。
由上海知名三甲醫(yī)院出身的外科專家宋科瑛創(chuàng)辦的優(yōu)仕美地醫(yī)療也是以日間手術為核心特色的民營醫(yī)療機構，由于國內沒有單獨的日間手術中心牌照，他借鑒了國外微型醫(yī)院模式，采用綜合門診部及以上的牌照，嘗試中國本土化落地；建立了全科、內、外、婦、兒等各個門診科室，再加上手術室、影像、檢驗等配套。
宋科瑛坦言，在美國，三五個外科醫(yī)生就可以合伙建立日間手術中心，這些日間手術中心的手術量可以占國外總手術量的70%左右。但在國內，日間手術中心設立難度較大，目前日間手術中心主要由大醫(yī)院或者政府主導，由外科醫(yī)生群體建立的與國際主流相匹配的獨立日間手術中心模式在國內非常少。
宋科瑛表示，日間手術最大的優(yōu)勢是可以紓解傳統(tǒng)醫(yī)院病房的住院壓力，分流一部分常見病、簡單病、多發(fā)病的輕癥待手術病人，從而不去擠占有限重癥醫(yī)療資源。病人降低等待時間的同時，國家可以降低醫(yī)療費用，從而為國家有效實施分級診療貢獻一份力量。
社會辦醫(yī)作為公立醫(yī)療的有效補充，具有較好的改善病人就診體驗的優(yōu)勢，積極向公立醫(yī)療日間手術質控管理方面學習，確保質量安全可控，同時還可以提供良好的就診體驗。將常見病納入社會辦“獨立日間手術中心”，不僅順應國家分級診療的要求，同時，社會辦醫(yī)可以在圍手術期的醫(yī)療質量管理上發(fā)揮差異化特色，在改善就診體驗、提高醫(yī)療服務質量方面做有益探索，為國家日間醫(yī)療高質量發(fā)展提供借鑒意義。
張強醫(yī)生則認為，醫(yī)生群體才是推動日間手術業(yè)態(tài)發(fā)展的真正動力?！懊绹毩⑷臻g手術中心的股東大多是醫(yī)生群體，因為手續(xù)簡單、更加高效，醫(yī)生在日間手術中心的執(zhí)業(yè)滿意度和舒適度都超過醫(yī)院”，但由于中國醫(yī)生大部分都是單位人，在現(xiàn)有績效考核無法調動醫(yī)生積極性的情況下，很難產(chǎn)生發(fā)展日間手術的內在驅動力?！叭绻婺芟駠饽菢?，將日間手術‘下放’給獨立日間手術中心，人滿為患的三甲醫(yī)院能空出很多床位?！?/span>
來自公立醫(yī)院的李毅醫(yī)生對此也深有感觸，他表示，在醫(yī)院經(jīng)營指標的壓力和醫(yī)保部門的博弈當中，日間手術是很小一塊蛋糕，靠內部的推進和自覺，舉步維艱。身處瓶頸，李毅期待能有外部活水——獨立日間手術中心來打破“僵局”，倒逼公立體系改革，“如果從內部沒有自覺打破的動力，我反而更加期待外部的變革”。
Copyright ? 2022 上海科雷會展服務有限公司 旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
