自2020年版《三級醫(yī)院評審標準》（以下簡稱《標準》）發(fā)布以來，醫(yī)院評審已向日常監(jiān)測、客觀指標、現場檢查以及定量與定性評價相結合的方向轉變，成為推動醫(yī)院加強內涵建設、完善和落實醫(yī)院管理制度、提高管理水平和保障醫(yī)療質量安全的重要抓手。

2022年12月15日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》及實施細則，在保持《標準》主體框架和內容不變的基礎上進行了“更新式”的修訂。

醫(yī)院等級評審周期又來了，新標準怎么理解？醫(yī)院如何準備？

不難看出，對于已經按照2020年版《標準》迎評，卻尚未進入評審期的醫(yī)院來說，大批量的取數規(guī)則修改在所難免。若醫(yī)院在設置指標取數口徑時未保留指標取數規(guī)則的修改靈活性，那么取數規(guī)則的修改則意味著要“推倒重建”，這無疑給醫(yī)院帶來了大量的額外工作。

在第三部分現場檢查的要求中，《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》根據2020年以來國家新頒布的政策要求，補充或更新了醫(yī)療技術臨床應用管理、護理管理、檢查檢驗結果互認、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關條款。相關制度的統(tǒng)一管理與下發(fā)也是醫(yī)院管理水平的體現。

不論是2020年版，還是2022年版，等級評審更加注重用客觀定量數據，在三級醫(yī)院等級評審中，第二部分內容醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據（量化指標）在整個評審分數的占比不低于60%。新版等級評審以數據為導向，數據驅動醫(yī)院醫(yī)療質量精細化、常態(tài)化管理。因此，第二部分的分值應得盡得，以及提升底層數據以及上報質量尤為關鍵。

雖然很多醫(yī)院已經實施醫(yī)院信息平臺、大數據平臺、BI系統(tǒng)或是院領導決策支持系統(tǒng)，但面對新的評審標準，很多醫(yī)院管理者發(fā)現仍然未能滿足評審數據監(jiān)測要求，并且無法實現常態(tài)化管理與持續(xù)改進。目前醫(yī)院主要面臨五大困境：

1、數據缺失

因統(tǒng)計方法和統(tǒng)計系統(tǒng)的不斷更新，醫(yī)院內部各?？?，各職能部門都存在一定程度數據缺失。找不到歷史數據或歷史數據缺失的情況時有發(fā)生。

2、數據不準確

因為醫(yī)院業(yè)務不斷新增，同一個指標，在新增業(yè)務后，未及時將新增業(yè)務數據統(tǒng)計在內，導致數據不準確。

如，麻醉科室，統(tǒng)計麻醉科麻醉例數，如果麻醉科在今年新增了硬膜外麻醉，而此數據未被及時更新統(tǒng)計在麻醉科麻醉例數總數中，會導致麻醉科麻醉例數統(tǒng)計不準確，工作量被統(tǒng)計偏低，科室的績效及獎金分配受到直接影響。

3、數據統(tǒng)計不及時

業(yè)務科室忙于每日看診患者，無法及時統(tǒng)計本科室數據。有些人力配備充足的醫(yī)院，為每個業(yè)務科室配備相應的?？七\營助理。由運營助理統(tǒng)計業(yè)務科室數據。

但?？七\營助理需要等到每月結束后，再統(tǒng)計此月數據。月中時，院長和科主任想查看本月即時數據，數據往往不全，如財務數據要到月末結算后入財務報表。

4、各部門數據統(tǒng)計口徑不標準，不一致，定義不符合國家規(guī)范

同一個指標名稱，以不同的統(tǒng)計口徑統(tǒng)計，數據會有出入。如床日數，從結算明細或病案的住院日期，統(tǒng)計的數據會有出入。

同理，住院費用，這種大額收入，從財務結算口徑或住院日結清單口徑，無論是從金額還是統(tǒng)計日期上，都會有較大的出入。

5、系統(tǒng)內數據不連貫，不統(tǒng)一

如：呼吸機相關肺炎發(fā)病率，在呼吸內科、院感專業(yè)、護理專業(yè)均有此指標。但統(tǒng)計維度，數據來源，各專業(yè)統(tǒng)計口徑不一致。

呼吸內科從病案首頁查看，院感專業(yè)從外采的第三方平臺查看，護理專業(yè)從護理系統(tǒng)查看，導致同一名稱、同一定義的指標，在不同的業(yè)務科室，所得到的數據不一致。

業(yè)務數據有統(tǒng)一“歸口管理”。用信息化手段做把控，專人專項，有核審流程，不斷建立和完善數據庫，在此過程中，信息科扮演非常重要的角色。

1.建立全院的指標清單，盡量由系統(tǒng)呈現總覽。

2.數據有統(tǒng)一的歸口部門(匯總部門)。

3.數據應當有可追溯的原始數據(找得到從哪來，保存原始資料)。

4.數據送出前三審

 a.第一關：明確誰負責，要嚴謹審核，不疏忽。

 b.第二關：科室送出前保證可溯。

 c.第三關：匯總科室(質控部門)再審。

5.最后完善驗證步驟，方為可靠數據。

6.指標清單必須涵蓋：

a.數據的指標定義、分子、分母；

b.數據來源，明確出處；

c.驗證記錄，驗證方法需科學；

d.采集方式(多元非單一，如滿意度調查)、采集頻次；

e.采集時間，區(qū)間界定清楚；

f.采集數據的范疇；

g.目標值設定（按國家規(guī)定參考）；

h.采集結果(各科分門別類，可做對標比較)。

7.如何進行數據驗證：

a.關聯性。如感染并發(fā)癥數據，可查首頁看診斷，明確是否申報不良事件，或結合單病種上報與臨床路徑看數據真實性。

b.合理性。手術案例取重點手術，如胃癌部分切除，查看胃腸科(GI)與一般外科(GS)，查病案關聯性及合理性。

除了要重點關注數據，針對第一部分前置要求以及第三部分現場檢查的內容，在籌備等級評審的過程中，還應更重點做好以下工作：

結合前置條款(否決條款)精讀內容。對醫(yī)院工作再審視，這是一個底線，要全局把握，切莫斷章取義，避免無效或重復工作，一定要明確定義，逐項研讀。

1.掌握應知應會是基本。

2.展現臺賬的準備：緊扣評審系統(tǒng)性整理全部的條款。

3.缺乏系統(tǒng)時，單病種管理可先暫用EXCEL呈現。

4.專家檢查提問有些按條款來問，有些是條款相關的內容，能舉一反三，據實以答。

5.18項核心制度的運用與落實。(從病歷查看是否有標準流程？評估是否體現PDCA精神）

6.各委員會如何建立?如何運作?（有組織架構、有開會記錄等）

7.各種作業(yè)落地三合一，說寫做一致，眾口一致。

8.BLS、ACLS、CPR氛圍建立，能展現規(guī)范這部分的專業(yè)，人人有授課證明，人人會CPR。

9.專家看現場時,主陪、副陪、科室主要受訪項目要具體說明清楚。正確果斷不搖擺，虛心接受建議，記錄改善重點，人員要隨時快速地找出專家要的資料。

10.莫忘現場的病患也是受訪對象。

11.標準制度的落實就是迎評的基本功底。