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身處全國(guó)各行各業(yè)向數(shù)字化闊步前進(jìn)的時(shí)代，在全國(guó)開(kāi)展統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)和應(yīng)用的同時(shí)，非常有必要對(duì)“智慧醫(yī)保”這一“終極目標(biāo)”的內(nèi)涵和發(fā)展要求進(jìn)行的思考和研究，以便從更為宏觀、長(zhǎng)遠(yuǎn)的視角來(lái)規(guī)劃和部署醫(yī)保的信息化、數(shù)字化、智能化、智慧化進(jìn)程。

什么是智慧醫(yī)保？如何評(píng)價(jià)其建設(shè)內(nèi)容？回答這些問(wèn)題，需要定義智慧醫(yī)保和建立可量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

醫(yī)療保障信息化建設(shè)既是必不可少的基礎(chǔ)性工作，更是推進(jìn)醫(yī)保治理體系，提升醫(yī)保治理能力的重要手段。2020年6月，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海在深化醫(yī)療保障制度改革培訓(xùn)班上指出，“醫(yī)保數(shù)字化、智能化、智慧化是不可阻擋的趨勢(shì)”。

近些年，“智慧城市”“智慧環(huán)保”“智慧園區(qū)”等“智慧”的提法有很多，“智慧醫(yī)?！弊鳛橐粋€(gè)時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，目前并未有官方或權(quán)威渠道給出準(zhǔn)確的定義和組成。

筆者認(rèn)為，“智慧醫(yī)?！笔紫仁墙⒁粋€(gè)醫(yī)療保障的精準(zhǔn)感知網(wǎng)。以基金收支和參保人狀態(tài)為主線，全方位全流程感知、識(shí)別、判斷各類業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)的真實(shí)運(yùn)行數(shù)據(jù)。通過(guò)節(jié)點(diǎn)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)收集和匯聚，將數(shù)據(jù)清洗加工后，按業(yè)務(wù)經(jīng)辦和決策需要智能設(shè)計(jì)各類“算法”“模型”，形成按規(guī)則運(yùn)行和主動(dòng)運(yùn)行相結(jié)合的智慧表達(dá)。

“智慧”主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是“聯(lián)”，系統(tǒng)內(nèi)部、各業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)單位要實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)、感知互聯(lián)、形成內(nèi)外結(jié)合的價(jià)值互聯(lián)、全面互聯(lián)。二是“腦”，能夠通過(guò)全面互聯(lián)的信息，不斷自我學(xué)習(xí)，自我思考，為業(yè)務(wù)決策和經(jīng)辦提供“智慧大腦”。

為進(jìn)一步明確智慧醫(yī)保內(nèi)涵，明晰建設(shè)方向，參考百度百科中對(duì)智慧醫(yī)療的定義，筆者考慮將智慧醫(yī)保定義如下：

運(yùn)用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等智能技術(shù)和理念，對(duì)醫(yī)保公共服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)保基金監(jiān)管、藥品耗材招采、“三醫(yī)”共享聯(lián)動(dòng)、老年照護(hù)服務(wù)等各個(gè)方面，在體制機(jī)制、組織架構(gòu)、方式流程、手段工具等方面實(shí)現(xiàn)全方位、系統(tǒng)性、智能化的重塑，實(shí)現(xiàn)服務(wù)便捷智慧、經(jīng)辦高效協(xié)同、治理智能精準(zhǔn)、協(xié)作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求，逐步從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

根據(jù)其定義，智慧醫(yī)保的內(nèi)涵主要包含三個(gè)方面。

智慧醫(yī)保作為數(shù)字時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，其核心為“數(shù)據(jù)+算力+算法”的智能化決策、智能化運(yùn)行，將更加依賴于數(shù)據(jù)的獲取和處理。

各省市醫(yī)保信息平臺(tái)將依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和各省市智慧城市數(shù)據(jù)資源中心，按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立國(guó)家及各省市醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)?；A(chǔ)信息庫(kù)和大數(shù)據(jù)庫(kù)，形成大數(shù)據(jù)資源層，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)在線采集、統(tǒng)一管理及全域通用。

云平臺(tái)是智慧醫(yī)保的基礎(chǔ)設(shè)施，它既是為智能技術(shù)提供計(jì)算、存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)的支撐，也是智能技術(shù)的分發(fā)和獲取的集散地，能更好地支撐智慧醫(yī)保的實(shí)時(shí)智能化決策與執(zhí)行。

各省市醫(yī)保信息平臺(tái)均基于統(tǒng)一的HSAF（Healthcare Security Application Framework）技術(shù)框架建設(shè)上層應(yīng)用系統(tǒng)。分別通過(guò)業(yè)務(wù)中臺(tái)和數(shù)據(jù)中臺(tái)構(gòu)建業(yè)務(wù)中心和大數(shù)據(jù)治理中心，開(kāi)展各類醫(yī)保應(yīng)用。

高效、便捷、實(shí)時(shí)是智慧醫(yī)保服務(wù)人民群眾個(gè)性化醫(yī)保需求必須具備的硬實(shí)力。伴隨人類在一定程度上“機(jī)器化”，機(jī)器在一定程度上“生命化”的交互演替，人機(jī)互動(dòng)的服務(wù)方式將在智慧醫(yī)保中越來(lái)越普遍。

尤其是以語(yǔ)音和視覺(jué)識(shí)別技術(shù)為代表的人工智能已進(jìn)入產(chǎn)業(yè)化發(fā)展和大范圍商業(yè)化應(yīng)用，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證等手段，打造異地業(yè)務(wù)電子化、檔案管理與應(yīng)用數(shù)字化等服務(wù)模式，為各類醫(yī)保服務(wù)對(duì)象提供待遇申請(qǐng)、跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保信息查詢統(tǒng)計(jì)、單位信息維護(hù)等個(gè)性化、精準(zhǔn)化、智能化服務(wù)體驗(yàn)。

“標(biāo)準(zhǔn)化”是細(xì)化智慧化發(fā)展目標(biāo)和方向的主要途徑，是高質(zhì)量推動(dòng)智慧醫(yī)保發(fā)展的“關(guān)鍵抓手”。很有必要從一個(gè)更為宏觀的評(píng)估和管控視角，來(lái)研究和構(gòu)建“智慧醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系”。

標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系的建設(shè)是一個(gè)較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要從多層次的評(píng)估維度（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)等）進(jìn)行設(shè)置，包括評(píng)估指標(biāo)的設(shè)置、評(píng)估指標(biāo)的測(cè)算方法、評(píng)估實(shí)施方法等層面。智慧醫(yī)保建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表1。

表1 智慧醫(yī)保建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

在現(xiàn)階段，需要針對(duì)基礎(chǔ)平臺(tái)的建設(shè)、數(shù)據(jù)資源的歸集和利用率、服務(wù)的在線化、經(jīng)辦的一體化協(xié)同化、智能化監(jiān)管等方面，在評(píng)估體系的權(quán)重、指標(biāo)設(shè)定方面予以重點(diǎn)考慮。

在指標(biāo)設(shè)定方法層面，需要綜合考慮MECE原則（相互獨(dú)立，完全窮盡）、可操作性原則、典型性原則、可量化原則、動(dòng)態(tài)性原則等要求。

從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，成功的“標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系”建設(shè)需要經(jīng)歷一個(gè)“研究—實(shí)施—優(yōu)化升級(jí)”的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

在建設(shè)初期，“實(shí)施策略”的系統(tǒng)性、可執(zhí)行性等要求，往往比“評(píng)估體系”本身的科學(xué)性、合理性等要求更為重要。因此，需要對(duì)保障機(jī)制、宣貫機(jī)制、評(píng)估模式、評(píng)估周期設(shè)置、評(píng)估方法等進(jìn)行周密的策劃和布局。

以智慧服務(wù)為例，細(xì)化分析各指標(biāo)的參考依據(jù)和評(píng)價(jià)方法見(jiàn)表2。

表2 智慧服務(wù)指標(biāo)的參考依據(jù)和評(píng)價(jià)方法