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病歷管理制度

一、定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

二、基本要求

（一）臨床科室應當遵循住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，病案室定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評估與反饋。

（二）臨床科室病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

（三）各科室應當遵循電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

三、病歷管理制度實施細則

（一）各科室嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（二）病案室負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。患者住院期間，其病歷由所在病區(qū)負責統(tǒng)一集中管理。

（三）各科室醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》等規(guī)定書寫病歷，科室加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是病歷（門急診、住院）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。

（四）由病案管理人員在患者出院（死亡）后7個工作日內(nèi)回收病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的外觀質(zhì)量檢查，完成病案的編碼、歸檔、上架等工作。

（五）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)或個人不得擅自查閱患者的病歷；借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一般不予外借，持介紹信并經(jīng)醫(yī)務科核準后可以摘錄病史。

（六）病案室應加強病歷安全管理，建立病歷的安全管理制度。病歷封存或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、 《醫(yī)療事故處理條例》、 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

（七）本院醫(yī)師經(jīng)病案室批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

門診病歷由患者自行保管，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《中華人民共和國統(tǒng)計法》等相關法律法規(guī)予以保密。