中醫(yī)護理門診是以護士為主體，在中醫(yī)護理理論指導下開展中醫(yī)適宜護理技術的特色護理門診，在中醫(yī)治療和居民養(yǎng)生保健中發(fā)揮重要作用，目前已在國內(nèi)各級綜合性醫(yī)院中廣泛開展[1-2]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》中提出應進一步發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病治療、慢病管理、康復保健等多方面的作用，不斷探索中醫(yī)護理門診的建立及實踐[3]。目前我國中醫(yī)護理門診尚處于探索階段，患者對中醫(yī)護理門診的認知度較低，仍習慣首選醫(yī)生就診模式[4]，在一定程度上限制了中醫(yī)護理的專業(yè)性和自主性，不利于中醫(yī)護理門診的發(fā)展。為了促進中醫(yī)護理門診高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)護理優(yōu)勢，有必要探索新的中醫(yī)護理門診管理模式，浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院于2021年1月起開展多部門聯(lián)動管理并取得了一定的效果。
1.1.1成立多部門聯(lián)動小組。由護理部主導成立多部門聯(lián)動小組，分為管理組和專家組。管理小組由醫(yī)務科、護理部、院感科、信息科、后勤科的負責人組成，醫(yī)務科和護理部負責人擔任組長，制定多部門聯(lián)動管理方案，負責整個方案協(xié)調(diào)和質(zhì)量指導，修訂并完善《中醫(yī)護理門診管理制度》《中醫(yī)護理門診出診人員培訓考核方案》《中醫(yī)護理門診中醫(yī)器具消毒管理規(guī)范》等規(guī)章制度。專家組主要由從事中醫(yī)乳腺病學、中醫(yī)骨傷病學、中醫(yī)內(nèi)科學、神經(jīng)內(nèi)科學等臨床高級職稱中醫(yī)師、中醫(yī)護理專家共10名具有不同學科背景的成員組成，負責中醫(yī)護理特色療法方案的制定和優(yōu)化，實施療效觀察。1.1.2與后勤科緊密結(jié)合，優(yōu)化護理門診環(huán)境。良好的就診環(huán)境能提升患者舒適感，提高治療依從性和滿意度[5]。后勤科對中醫(yī)護理門診就診環(huán)境進行評估，增加診療面積，功能區(qū)劃分為候診、問診、治療、休息四區(qū)。治療區(qū)開設5間診室，有排乳治療室、推拿治療室、灸療室、綜合治療室，滿足不同就診患者需求。各個功能區(qū)中醫(yī)圖譜、健康宣教資料上墻，休息區(qū)提供養(yǎng)生茶飲、糕點，為患者提供溫馨的就診環(huán)境和服務。1.1.3 與信息科結(jié)合，護理門診信息化助力。信息科優(yōu)化電子醫(yī)囑、護理門診候診系統(tǒng)和健康宣教系統(tǒng)等提高了就診效率，增加了患者對中醫(yī)護理門診的認識。信息科將病癥中醫(yī)特色療法以套餐式嵌入電子醫(yī)囑系統(tǒng)，下拉框勾選，節(jié)約醫(yī)生開醫(yī)囑時間，提升運行效率。候診廳增設電子播放器，滾動式播放中醫(yī)保健知識、中醫(yī)護理特色技術。每月醫(yī)院公眾號宣傳中醫(yī)護理門診，增加廣大民眾對護理門診的知曉度。開展互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理線上咨詢服務功能，滿足患者健康需求。1.2.1文獻回顧，梳理常見病癥和中醫(yī)護理特色方案。專家小組通過文獻檢索法對病癥和中醫(yī)操作技術相關的文獻進行篩選和分析，并結(jié)合《52個病種中醫(yī)護理方案》，梳理頭痛、失眠、乳腺炎、脾胃不和、頸肩腰腿痛等13個臨床常見的病癥[6-8]，并針對每個病癥擬定特色的中醫(yī)護理方案，如刮痧、拔罐、推拿、灸法、耳穴貼壓等技術[9]。每個病癥特色方案中使用的中藥均有臨床高級職稱中醫(yī)師辨證后形成協(xié)定方，如通便方、脾胃方、通經(jīng)活絡方等，中藥房藥劑專家審核后制作成丸劑，便于臨床實施。1.2.2專家論證中醫(yī)護理特色方案可行性。本研究兩次組織專家論證討論，專家論證內(nèi)容包括常見中醫(yī)護理門診開展病癥適應性、中醫(yī)護理特色方案可行性等。專家論證會以現(xiàn)場會議形式開展，包括方案匯報、評價，開放式現(xiàn)場討論等環(huán)節(jié)，會議全程記錄并及時整理修訂意見，經(jīng)專家簽字確認后結(jié)束會議。1.2.3 進行預調(diào)查，修改中醫(yī)護理特色方案。便利選取20位門診相應病癥患者進行預實施，總結(jié)方案存在的問題，兩次組織神經(jīng)內(nèi)科學、中醫(yī)內(nèi)科學、中醫(yī)乳腺病學等多學科臨床高級職稱中醫(yī)師進行論證，最后形成終稿。 中醫(yī)護理門診出診護士應具備較強的臨床思維能力、豐富的?？茖嵺`水平和良好的溝通能力。目前，中醫(yī)護理門診出診護士資質(zhì)無固定的準入制度，大多數(shù)由有中西醫(yī)結(jié)合護理資質(zhì)及中醫(yī)護理經(jīng)驗豐富的護理人員出診[9]。根據(jù)醫(yī)院實際情況，經(jīng)專家小組討論后擬定出診護士準入資質(zhì)（滿足下列任何一項即可）：①取得省級及以上?？谱o士培訓合格證書（脫產(chǎn)連續(xù)培訓3個月以上，含理論和實踐）；②具有副主任護師及以上技術職稱；③具有10年以上中醫(yī)護理工作經(jīng)驗并取得主管護師技術職稱。符合資質(zhì)的護理人員自愿申請并由科室推薦，通過護理部組織的出診護士選拔考核，按成績擇優(yōu)錄取。醫(yī)務科、護理部、院感科多部門聯(lián)合對出診護士進行上崗前系統(tǒng)培訓。整個培訓方案分為理論培訓20學時和臨床實踐2周。理論培訓包括：13個病癥中醫(yī)理論基礎、11項中醫(yī)護理技術理論體系、感染控制管理規(guī)范、不良事件應對等。臨床實踐包括：臨床病癥醫(yī)生跟診學習、個案積累，2周內(nèi)積累13個病癥的中醫(yī)特色療法案例。出診護士完成理論培訓和臨床實踐，護理部組織統(tǒng)一考核，根據(jù)評分標準，60分為合格線，護士獲得出診資格證書，證書有效期3年。每年度護理部隨機抽查出診護士病癥案例考核2次。 建立護理部-專科護士長-護士三級護理質(zhì)量管理，修訂中醫(yī)護理門診質(zhì)量評價表，護理部每季度督查，?？谱o士長每月督查，護士每周自查。每月關注患者滿意度測評，規(guī)定出診護士累計出現(xiàn)3次以上測評“不滿意”者取消出診資格。重視不良事件的上報管理，并定期組織討論，持續(xù)改進中醫(yī)護理門診服務質(zhì)量。醫(yī)院感染科每月監(jiān)控出診護士手衛(wèi)生達標率、中醫(yī)器具消毒合格率、診室環(huán)境符合率，杜絕院內(nèi)交叉感染。管理小組組長監(jiān)控方案流程的實施運行，每月召開工作會議一次，分析存在問題，制定改進措施。2.1.1 中醫(yī)護理門診患者就診例次。因2020年疫情原因，醫(yī)院門診量受到不同程度的影響，因此，本研究比較了2021年和2019年中醫(yī)護理技術開展情況。2.1.2中醫(yī)特色護理實施效果。依據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于印發(fā)中風?。X梗死）等92個病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2017年版）的通知》[10]中對患者相關癥狀的中醫(yī)療效進行評價。出診護士對患者每次操作前后進行效果評價并記錄，療程結(jié)束后進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。2.1.3 患者對中醫(yī)護理門診的滿意度評分。根據(jù)護理門診的開展情況，設計滿意度問卷調(diào)查表。該調(diào)查表從對護士執(zhí)行中醫(yī)護理技術操作、護理門診環(huán)境、護士健康教育3個維度對就診患者進行問卷調(diào)查。采用Likert 5分制記分，5分為“非常滿意”，1分為“非常不滿意”，分數(shù)越高，滿意度越高，經(jīng)檢驗，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.82，信效度較好。每月隨機發(fā)放問卷調(diào)查表20份，共收回有效問卷400份，其中實施前（2019年）198份，實施后（2021年）202份。2.1.4 統(tǒng)計學方法。數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。若計量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 實施前中醫(yī)護理門診就診5403例次，實施后中醫(yī)護理門診就診10673例次，就診患者例次較實施前有較大提升。11項常見中醫(yī)護理技術實施數(shù)量前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。中醫(yī)護理門診就診疾病以失眠、頭痛、頸肩腰腿痛、耳鳴等病癥居多，占65%，這些病癥中醫(yī)特色護理實施效果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）?；颊邔ψo士執(zhí)行中醫(yī)護理技術操作、中醫(yī)護理門診環(huán)境、護士健康教育等多維度進行滿意度評分，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3.1 多部門聯(lián)動管理模式是中醫(yī)護理門診發(fā)展的重要保障 本研究結(jié)果顯示多部門聯(lián)動管理模式能提升患者滿意度，就診人次提升明顯。醫(yī)療行業(yè)的特殊性需要建立多部門協(xié)作管理機制，才能提高患者滿意度和管理效率，等級醫(yī)院評審將三級醫(yī)院開展多部門合作作為標準之一[11]。多部門聯(lián)動管理模式是以患者需求為導向的臨床團隊合作服務模式，在臨床診療過程中以患者安全和護理質(zhì)量為重點，整合資源，共同提升醫(yī)院服務水平。多部門共同參與患者的醫(yī)療過程，無縫隙鏈接患者就診過程，能提高中醫(yī)護理療效，提升護理質(zhì)量[12-13]。本研究完善多部門運行機制，從患者醫(yī)院就診至院外隨訪，對就診患者開展全程追蹤式管理，醫(yī)務、護理、院感等多部門共同參與患者的就診及治療過程，保障患者安全，降低不良事件發(fā)生，提升中醫(yī)護理門診專科質(zhì)量。項目小組針對前期存在的就診環(huán)境狹小、網(wǎng)絡信息落后、質(zhì)量監(jiān)督機制不完善等問題進行改進，提升患者就醫(yī)體驗感，提高患者對中醫(yī)護理門診的認知度。3.2 創(chuàng)新性中醫(yī)特色方案在病癥中的應用促進中醫(yī)護理療效 本研究結(jié)果顯示實施前后11項常見中醫(yī)護理技術實施量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），中醫(yī)護理實施效果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），常見病癥中醫(yī)特色療法能有效改善患者癥狀，提高患者舒適度。傳統(tǒng)的中醫(yī)護理門診模式往往基于臨床經(jīng)驗和局部癥狀，以護士為主導對患者進行辨證后實施中醫(yī)護理技術，缺乏整體性診療方案，導致癥狀改善效果不明顯。本研究不同于既往經(jīng)驗探索模式為主的開診模式，結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及專家論證結(jié)果，制定具備科學性、嚴謹性、安全性的中醫(yī)護理特色方案。中醫(yī)護理特色方案在病癥中應用能有效解決中醫(yī)護理門診發(fā)展中存在的問題，提高療效?；谖墨I回顧，在中醫(yī)理論基礎上，兩次專家論證后形成13個常見病癥的中醫(yī)特色方案用于臨床實踐。13個病癥特色護理方案與專科門診診間系統(tǒng)對接，能自動獲取中醫(yī)技術醫(yī)囑，保證了各種特色診療、傳統(tǒng)醫(yī)藥、健康保健相結(jié)合，為患者提供一體化、個性化的一站式中醫(yī)護理保健服務。通過病癥中醫(yī)特色護理方案的開展，中醫(yī)護理技術實施量明顯提升，提高了非藥物治療比例，降低了藥物治療占比。3.3 同質(zhì)化準入資質(zhì)是中醫(yī)護理門診發(fā)展的關鍵 中醫(yī)護理門診對護士的綜合能力要求較高，需要通過中醫(yī)整體觀和辨證施護，為患者提供辨證指導、情志宣教、膳食指導等專業(yè)服務，并開展多項中醫(yī)護理治療項目[14]。因此，出診護士的專業(yè)能力是保證中醫(yī)護理門診服務質(zhì)量的前提，對患者安全起著重要作用[15]。充分利用中醫(yī)護理領域的高級人才和專家資源，能促進中醫(yī)護理學科的發(fā)展。多數(shù)醫(yī)院任用通過省級衛(wèi)生行政部門培訓取得相關專科認證證書的護士開診[16]。本研究制定了嚴格的準入條件，從工作年限、職稱、?？谱C書獲得等多維度衡量，最后選定28名中醫(yī)護理骨干。系統(tǒng)的理論培訓是提高出診護士專業(yè)能力的關鍵環(huán)節(jié)。所有出診護士必須完成培訓，考核通過后取得出診資格，方能出診。本研究護理門診開展的中醫(yī)護理技術達10余種，涉及?？萍膊∮?3個，基于?？撇“Y特點，各項中醫(yī)護理技術的?？铺厥庑?，對出診護士具有一定的挑戰(zhàn)性。為了保證?？浦嗅t(yī)特色療法實施的有效性和安全性，本研究組建醫(yī)-護-感控多部門師資團隊給予全方位的培訓，提升了出診護士?？凭C合能力。 我國中醫(yī)護理門診尚處于探索階段，目前還存在護士無非藥物處方權、中醫(yī)護理項目醫(yī)保收費不完善、患者對中醫(yī)護理門診的認知不夠、不同等級醫(yī)療機構對中醫(yī)護理門診的配置存在一定的差異、中醫(yī)護理門診出診護士的資質(zhì)尚無統(tǒng)一標準等問題，這些困難限制了中醫(yī)護理門診的發(fā)展。希望國家政策上給予支持，出臺相關文件，建立完善的法律法規(guī)制度，形成成熟的管理方案，在保證安全的基礎上開放出診護士的部分非藥物處方權，提升中醫(yī)護理工作的靈活性和專業(yè)自主性。同時規(guī)范技術服務收費，有效發(fā)揮中醫(yī)護理的優(yōu)勢作用，促進人類的健康。 醫(yī)院應根據(jù)工作量給予中醫(yī)護理門診合理配備一定數(shù)量的出診人員，保證中醫(yī)護理門診的正常運行。加強對出診護士的資質(zhì)有標準準入條件并進行規(guī)范認證，具有豐富臨床經(jīng)驗的中醫(yī)護理骨干參與護理門診是保證中醫(yī)護理質(zhì)量和發(fā)展的必備條件。不斷加強護理門診的宣傳，對中醫(yī)護理門診的重視，在人力、物力和財力等多方面給予支持和傾向。為不斷提升中醫(yī)護理門診質(zhì)量，需要規(guī)范化、科學化管理，加強中醫(yī)護理內(nèi)涵建設，固定護理門診人員，并制定相應的管理制度、標準和流程，有效推進中醫(yī)護理門診工作。作者：姚斌蓮 徐 敏 葉富英 汪永堅 邊雪梅 占偉江
