國家數據局在2024中國國際大數據產業(yè)博覽會上發(fā)布了首批50個數字中國建設典型案例。案例涉及數據基礎設施、數據資源、數字技術創(chuàng)新、數字政府、數字經濟、數字社會、數字文化、數字生態(tài)文明等領域，集中反映了近年來數字中國建設的實踐和成效。
醫(yī)療數據要素在保險風控中的應用
圖1 呂梁三醫(yī)數據要素流向圖
一是匯聚全量醫(yī)療數據。呂梁建設“三醫(yī)聯動協同發(fā)展平臺”，以醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管和大數據反欺詐工作為突破口，以全量醫(yī)學數據為基底，以人工智能為技術支撐，打通“三醫(yī)”之間、各醫(yī)療機構之間的數據“隔閡”，與全市2959家醫(yī)療機構和1465家藥店實現數據互聯互通，在全國率先實現城市級全量醫(yī)療數據資源匯聚，累計匯聚2500多萬份門診處方和65萬份住院病歷。
二是制定授權運營機制。為推進公共數據有序開發(fā)利用，培育數據要素市場，制定出臺《呂梁市公共數據運營管理辦法》《呂梁市公共數據運營管理辦法實施細則》，明確公共數據運營的授權、交易、收益分配、安全監(jiān)管等機制，確保數據利用有章可循，消除數據需求方顧慮，降低授權運營風險。
三是提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。利用醫(yī)療數據資源開發(fā)醫(yī)學AI引擎，對診斷、檢查、治療、住院等數據進行綜合分析，對各類醫(yī)療行為進行事前事中事后全流程智能審核。事前監(jiān)管創(chuàng)新，一方面平臺智能審核門診醫(yī)生開具處方和藥店銷售處方藥，另一方面對住院病歷開展“醫(yī)療費用在院預審”，及時發(fā)現住院病例存在的違規(guī)問題；事中監(jiān)管創(chuàng)新，通過對全病歷數據進行內涵解析，實現對影響疾病診斷相關分組的主要診斷、主要手術等關鍵信息的合理性分析；事后監(jiān)管創(chuàng)新，為醫(yī)院量身定制《醫(yī)保數據月度分析報告》，對當期和歷史數據進行統計和對比分析，提升醫(yī)療機構院內醫(yī)保管理水平。
四是賦能商業(yè)保險核保理賠。呂梁積極打造數據流通生態(tài)，已吸引數據寶、霍因科技、中國電子云等國內優(yōu)質數商企業(yè)洽談合作。與億保創(chuàng)元（北京）信息科技有限公司共同啟動研發(fā)商業(yè)健康保險智能風控服務數據產品，旨在提高保險公司承保、理賠等環(huán)節(jié)的效率和準確性，識別和防范保險欺詐行為。
圖3 數據要素流通全流程示意圖
截至目前，呂梁歸集形成近10億條醫(yī)療數據，開發(fā)商業(yè)保險、醫(yī)藥研發(fā)、生物檢測等12個專題數據要素庫。呂梁醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門利用醫(yī)療AI引擎實現了對醫(yī)保報銷的100%檢查，醫(yī)?；?3類違規(guī)及金額問題同期下降30%，其中違規(guī)加收、拆分報銷等8類問題基本清零，呂梁醫(yī)保基金已連續(xù)三年結余5億元以上。同時，通過公共數據運營，開發(fā)醫(yī)療相關產品、AI能力相關產品、異地數據產品等138項數據產品。
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