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DRG/DIP付費下的違規(guī)行為主要包括：虛編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、推諉病人、服務(wù)不足、惡意沖高；對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，同樣一種違規(guī)現(xiàn)象或者規(guī)則檢出可能存在多種疑似違規(guī)行為。例如：當(dāng)發(fā)現(xiàn)某份病例填報的手術(shù)操作信息缺乏必要耗材項目結(jié)算明細(xì)信息時，若核實未進(jìn)行手術(shù)操作，則屬于虛編高套；若核實進(jìn)行手術(shù)操作卻缺乏必要耗材，則屬于轉(zhuǎn)嫁費用。所以，DRG/DIP付費的醫(yī)?；鸨O(jiān)管無論從違規(guī)行為種類，還是從違法行為認(rèn)定而言均具有多樣性的特點。

DRG/DIP付費的本質(zhì)是從臨床診療實際出發(fā)，基于“大數(shù)據(jù)+平均”原理，并結(jié)合政策補(bǔ)充調(diào)控管理醫(yī)?；鸬捏w系。對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，DRG付費下的違規(guī)行為與臨床診療息息相關(guān)，具有較強(qiáng)的隱蔽性，因而更需要從明確臨床診療實際出發(fā)；也就意味著在開展DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時必須要有較強(qiáng)的專業(yè)能力才能準(zhǔn)確的鑒別違規(guī)行為。如：虛編高套需要從臨床診斷的診斷依據(jù)是否充分、手術(shù)操作是否與實際手術(shù)操作及手術(shù)記錄真實一致等方向進(jìn)行核查。

由于DRG/DIP付費從業(yè)務(wù)上會涉及臨床診療、病案編碼、DRG/DIP付費等多專業(yè)知識。對于在DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，需要注重每一個數(shù)據(jù)流程節(jié)點的真實性、準(zhǔn)確性，因而需要具備以上涉及的各項專業(yè)知識。例如：DRG/DIP付費數(shù)據(jù)流：臨床診療→病歷記錄→清單填報→ICD編碼→數(shù)據(jù)上傳→DRG/DIP分組與付費。在開展DRG/DIP付費基金監(jiān)管時，審核監(jiān)管人員則需要具備以上各數(shù)據(jù)流程節(jié)點的專業(yè)知識，進(jìn)行溯源核實數(shù)據(jù)。

DRG/DIP付費分為分組與付費兩部分，而醫(yī)保基金監(jiān)管在認(rèn)定是否造成醫(yī)?；饟p失時，同樣也需要從分組與付費兩部分分別進(jìn)行認(rèn)定。從而存在同一違規(guī)行為，造成不同程度的醫(yī)?；饟p失的情況。例如：a.當(dāng)病例多編碼一個MCC疾病診斷，分入不區(qū)分并發(fā)癥與合并癥條件ADRG時（注：DRG組代碼第4位數(shù)字為9），此時不會造成醫(yī)?；饟p失；而分入?yún)^(qū)分嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥條件ADRG時（注：DRG組代碼第4位數(shù)字為1），就有可能造成一定的醫(yī)?；饟p失。b.由于月度預(yù)付與年終清算機(jī)制的存在，就會導(dǎo)致同一病例同一行為在月度預(yù)付與年終清算時，可能造成不同程度的醫(yī)?；饟p失。

由于醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的學(xué)術(shù)性、醫(yī)保政策的地域性、患者病情的個體性、病程發(fā)展的變化性、臨床診療的據(jù)實性等存在客觀差異，對于同一“疑問”容易產(chǎn)生不同的專業(yè)觀點，自然也就產(chǎn)生了爭議。例如：由于某地醫(yī)保結(jié)算清單不允許填報醫(yī)保版灰碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與臨床實際存在一定差異的非灰碼編碼進(jìn)行填報；對于未來的醫(yī)保基金監(jiān)管是否認(rèn)定為違規(guī)行為，就容易產(chǎn)生對于這一問題認(rèn)定的爭議。

DRG/DIP付費下，數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間關(guān)聯(lián)后的合理性、規(guī)范性能夠暴露相應(yīng)的違規(guī)行為。在開展DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管時，可以借助數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)形成邏輯性審核規(guī)則。例如：將醫(yī)保結(jié)算清單診療信息與費用結(jié)算明細(xì)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，診療信息與結(jié)算信息是否一致就可以作為是否違規(guī)的判定，從而將一部分違規(guī)行為篩選出來。

各地醫(yī)保部門需要在DRG/DIP付費的基礎(chǔ)上，通過日?；鸨O(jiān)管工作中對于DRG/DIP付費基金監(jiān)管的不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)，才能更加深入地了解DRG/DIP付費下的違規(guī)行為，逐步構(gòu)建起基金監(jiān)管體系。在DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管初期，無論從人員能力、規(guī)則覆蓋、行為辨識等方面會均存在一定的不足；而伴隨著時間的推移、經(jīng)驗的積累、能力的提高、數(shù)據(jù)的完整，DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系將不斷完善。例如：DRG/DIP付費基金審核監(jiān)管規(guī)則會在DRG/DIP付費日常審核監(jiān)管工作的經(jīng)驗總結(jié)中不斷優(yōu)化、不斷完善。

在進(jìn)行DRG/DIP付費的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時，需要利用多形式的基金監(jiān)管手段從多方向著手，最終構(gòu)建以規(guī)則監(jiān)管為主體，以大數(shù)據(jù)監(jiān)控、人工抽檢為輔助，以人工智能審核為補(bǔ)充的基金監(jiān)管體系。

就全國DRG/DIP付費方式改革工作而言，目前的主要改革任務(wù)尚處于付費工作階段；簡而言之，就是如何將醫(yī)?；鹜ㄟ^DRG/DIP付出去、付得更好。雖然國內(nèi)一些較早開展DRG/DIP付費方式改革地方已經(jīng)邁向DRG/DIP付費基金監(jiān)管階段，并取得一定的工作成功；但是就整體而言，全國對于DRG/DIP付費的基金監(jiān)管尚處于“初期探索”階段。例如：2020年，四川省眉山市在實現(xiàn)DRG付費全覆蓋的基礎(chǔ)上；于2021年開始著手補(bǔ)齊DRG付費基金監(jiān)管“短板”；以規(guī)范、完整的信息數(shù)據(jù)采集為基礎(chǔ)，以指標(biāo)體系為框架，以醫(yī)學(xué)、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則篩查為切入點，以線下稽核為實踐手段，最終實現(xiàn)醫(yī)保DRG付費監(jiān)管的閉環(huán)管理。從各地的基金監(jiān)管實踐工作當(dāng)中，我們又能感受到DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管的“新”挑戰(zhàn)。

在DRG/DIP付費方式改革的付費階段，受限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化程度，一般醫(yī)保部門只采集病例的費用結(jié)算信息、醫(yī)保結(jié)算清單/病案首頁信息。但若實現(xiàn)DRG/DIP付費下的醫(yī)保智能審核監(jiān)管，以上數(shù)據(jù)采集是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。由于線上篩查規(guī)則的陽性率與數(shù)據(jù)采集的完整性密切相關(guān)；數(shù)據(jù)采集越多，規(guī)則的邏輯性與關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，檢查陽性率越高；甚至是數(shù)據(jù)采集信息完善以后，二次人工復(fù)核亦可在線上完成，無需再大動周章的搬運紙質(zhì)病歷。例如：江西省贛州市在采集病例的費用結(jié)算信息、醫(yī)保結(jié)算清單的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要上傳電子病歷、HIS、LIS、PACS等相關(guān)臨床診療信息。

由于DRG/DIP付費下的醫(yī)保審核監(jiān)管人員需要具備較強(qiáng)、較全面的專業(yè)知識以及較為敏捷的思維方式；所以目前各地醫(yī)保部門一般依托于第三方服務(wù)公司或者外部專家組織開展DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。對于醫(yī)保部門而言，我們在依托第三方服務(wù)公司或者外部專家的同時，需要注重本地專家隊伍建設(shè)與醫(yī)保部門內(nèi)部人員培養(yǎng)，加強(qiáng)內(nèi)部學(xué)習(xí)交流與經(jīng)驗總結(jié)吸收，為未來全面推開DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管工作做好人員儲備，打造一支過硬的隊伍。

由于目前DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作處于初期探索階段，對于違規(guī)行為的定義、描述、認(rèn)定、界限、處罰均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)致各地醫(yī)保部門在開展DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作一般都是通過協(xié)議管理來實現(xiàn)。未來可在總結(jié)各地醫(yī)保部門基金監(jiān)管經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；既能指導(dǎo)各地醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作；也能避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“盲目”而發(fā)生違規(guī)行為。

DRG/DIP付費下的違規(guī)行為與按項目付費的違規(guī)行為存在差異。就單份病歷而言，也會存在兼具以上兩類違規(guī)行為的情況發(fā)生。那么，如何實現(xiàn)監(jiān)管聯(lián)動就變成了一個重要的命題。

在DRG/DIP付費下，醫(yī)保部門可以通過建立 DRG/DIP付費監(jiān)管考核制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療；通過完善協(xié)議管理明確違規(guī)行為，起到敲山震虎和避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目違規(guī)的作用；通過加強(qiáng)培訓(xùn)，傳遞正確的價值觀念，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高核心競爭力獲取長遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)與社會效益，配合基金監(jiān)管體系落實基金監(jiān)管。

在開展DRG/DIP付費改革過程中，可秉承“尊重客觀實際，促進(jìn)合理診療，合理分配醫(yī)?；穑崿F(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A”的工作原則；在開展DRG/DIP付費監(jiān)管實踐中，充分遵循“促進(jìn)合理診療”的原則，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同向而行，不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。在開展DRG/DIP付費的過程中，可堅持“懲前毖后、治病救人”的理念，提前確定監(jiān)管工作的原則，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員集結(jié)到合理診療的統(tǒng)一戰(zhàn)線上來。

為避免出現(xiàn)同一病例發(fā)生按項目付費監(jiān)管與按DRG/DIP付費監(jiān)管多次處罰的情況發(fā)生，明確“兩類監(jiān)管一體化”開展監(jiān)管工作。既可通過對醫(yī)?；鹎趾Τ潭鹊谋容^，選擇侵害程度更高的違規(guī)行為作為處罰標(biāo)準(zhǔn)；也可以根據(jù)實際情況通過物理隔斷（即當(dāng)年已按DRG/DIP付費的監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不再按項目付費的監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行檢查）或根據(jù)基金侵害程度來選擇檢查方式等方法來明確處罰標(biāo)準(zhǔn)。

在探索DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的過程中，加強(qiáng)對外交流學(xué)習(xí)，將自我工作實踐與交流學(xué)習(xí)成果相結(jié)合，定期組織問題討論、經(jīng)驗總結(jié)，不斷豐富DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)專業(yè)知識。借助本地專家、第三方服務(wù)廠商的專業(yè)知識能力，充分總結(jié)本地實踐經(jīng)驗，完善本地DRG/DIP付費基金監(jiān)管規(guī)則。在推進(jìn)DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，需要注重監(jiān)管規(guī)則的變化和應(yīng)用，增加新規(guī)則下的現(xiàn)場檢查手段，積極打造一支有別于按項目付費監(jiān)管思路、能適應(yīng)新形式的監(jiān)管隊伍。

在DRG/DIP付費過程中，通過實地調(diào)研、重點交流、培訓(xùn)學(xué)習(xí)的方式向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床一線工作人員，傳遞DRG/DIP付費下需要從規(guī)范診療行為、規(guī)范醫(yī)院管理等方向獲取長遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)效益與深遠(yuǎn)社會效益的正向理念。在制定DRG/DIP付費政策時，充分考慮患者病情個體差異性，鼓勵規(guī)范診療、因病施治，建立合理“超支”病例補(bǔ)償機(jī)制。組織本地專家參與特殊病例審核過程，既能幫助本地審核專家更深入了解到DRG/DIP付費的相關(guān)知識，也向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員傳遞了“規(guī)范行為可獲得合理補(bǔ)償”的思維，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動規(guī)范診療，從醫(yī)療行為發(fā)生的源頭上減少違規(guī)行為。

在開展DRG/DIP付費政策、分組方案、分組權(quán)重等相關(guān)論證工作時，充分落實“公開透明、公平公正，共商共建、共建共享”的協(xié)商談判思路。依托本地醫(yī)療保險研究會、醫(yī)學(xué)會，通過線上廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見與現(xiàn)場組織本地專家進(jìn)行重點內(nèi)容論證的方式，構(gòu)建了一套受本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)可、符合本地醫(yī)療服務(wù)特點、滿足臨床診療客觀需求的醫(yī)保支付政策。在一定程度上，也有效地避免了由于本地政策框架與臨床客觀實際出現(xiàn)的偏差，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員“自尋出路”解決付費“超支”問題而發(fā)生的盲目違規(guī)行為。在推行DRG/DIP付費政策的過程中，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員深度參與,充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任和醫(yī)務(wù)人員主人翁意識，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的充分理解和認(rèn)同，保障政策落地不走樣、不變形、不踩紅線、不鉆空子。

將重點監(jiān)管指標(biāo)加入DRG/DIP付費考核評估標(biāo)準(zhǔn)中，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體行為規(guī)范；將DRG/DIP付費違規(guī)行為監(jiān)管內(nèi)容融入日常醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)管、飛行檢查等工作當(dāng)中；并依托于本地DRG/DIP付費下的智能審核規(guī)則與大數(shù)據(jù)分析篩查，定期組織線下專項審核工作，構(gòu)建“線上審核規(guī)則初篩+線下靶向檢查”的監(jiān)管模式，最終構(gòu)建起一套多元化、可持續(xù)、有成效的“線上+線下”DRG/DIP付費監(jiān)管體系。