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根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設(shè)項(xiàng)目，DRG/DIP結(jié)算需要大量數(shù)據(jù)支持和運(yùn)算，數(shù)據(jù)來(lái)源包括患者在院、出院、編碼、上傳、結(jié)算、清算各個(gè)階段，這對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出了新的要求。

關(guān)注兩個(gè)核心需求

醫(yī)保信息化建設(shè)主要解決數(shù)據(jù)治理和功能場(chǎng)景化兩個(gè)問題。

和其他行業(yè)相比，醫(yī)院數(shù)據(jù)治理具有專業(yè)程度高、數(shù)據(jù)來(lái)源多、內(nèi)容復(fù)雜、質(zhì)量控制難的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)治理工具和方法在面對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)時(shí)往往使不上勁。如果數(shù)據(jù)治理能力不足，最終將影響輸出結(jié)果的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致錯(cuò)誤的決策。醫(yī)院數(shù)據(jù)治理是一個(gè)漫長(zhǎng)且持續(xù)的過(guò)程，應(yīng)循序漸進(jìn)、腳踏實(shí)地，朝著目標(biāo)一步步完善。

功能場(chǎng)景化，即識(shí)別每個(gè)場(chǎng)景下用戶的核心需求。比如，在院階段，醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注臨床醫(yī)生對(duì)患者費(fèi)用的過(guò)程管理，通過(guò)分組預(yù)測(cè)、標(biāo)桿費(fèi)用對(duì)照等功能，讓醫(yī)生及時(shí)掌握患者的DRG/DIP結(jié)算信息，對(duì)患者的結(jié)算情況做到事前知曉。在出院后填寫病案首頁(yè)和編碼階段，醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注病案首頁(yè)質(zhì)控、最佳入組方案，避免發(fā)生高套低編等違規(guī)行為。通過(guò)完善的大數(shù)據(jù)規(guī)則，DRG/DIP信息系統(tǒng)可對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行自動(dòng)質(zhì)量控制，確保每份病例得到應(yīng)有的醫(yī)保支付。要區(qū)分上傳面向衛(wèi)生健康主管部門的病案首頁(yè)和面向醫(yī)保部門的結(jié)算清單，通過(guò)專門的醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)則，對(duì)每份結(jié)算清單進(jìn)行質(zhì)控。在結(jié)算單下發(fā)對(duì)賬階段，需要快速找到醫(yī)院信息系統(tǒng)、DRG/DIP系統(tǒng)、醫(yī)保局端三方的病例對(duì)賬差異點(diǎn)，快速確定問題原因，便于精準(zhǔn)實(shí)施整改或?qū)μ厥饨Y(jié)算病例發(fā)起特病單議。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)院可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)保局端規(guī)則存在的不合理之處，要與醫(yī)保局進(jìn)行談判申訴，有效提升醫(yī)保局端的規(guī)則合理性。

走出兩個(gè)常見誤區(qū)

對(duì)于DRG/DIP信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)院醫(yī)保辦的訴求就是算得準(zhǔn)、報(bào)得快、分析到位，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正；而大部分醫(yī)院的信息部門，對(duì)DRG/DIP信息系統(tǒng)的了解還僅停留在基本概念階段，其核心訴求是讓業(yè)務(wù)部門滿意、維護(hù)量小、運(yùn)行穩(wěn)定。正是因?yàn)閷I(yè)門檻較高，無(wú)論是醫(yī)保辦還是信息科，在選擇DRG/DIP信息系統(tǒng)建設(shè)方案時(shí)，往往并不具備專業(yè)方面的甄別能力，容易陷入兩個(gè)誤區(qū)。

一種是迷信局端公司。因?yàn)镈RG/DIP結(jié)算的分組明細(xì)和結(jié)算單是由醫(yī)保局端定期下發(fā)的，醫(yī)保局據(jù)此向醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，因此局端公司給人的第一印象往往是權(quán)威性強(qiáng)。但實(shí)際上，醫(yī)保局并不允許局端建設(shè)公司將分組規(guī)則透露給醫(yī)院，因?yàn)檫@樣做等于是將裁判規(guī)則直接進(jìn)行商業(yè)銷售。此外，大部分地區(qū)醫(yī)保局出于防范風(fēng)險(xiǎn)的原因，不允許局端公司做院端業(yè)務(wù)。另外，因?yàn)榫侄斯臼紫仁菫獒t(yī)保局服務(wù)，對(duì)醫(yī)院的訴求，如反饋申訴、特病單議、不合理規(guī)則談判等的支持度遠(yuǎn)不如院端公司。此外，由于院端業(yè)務(wù)相比局端更為復(fù)雜，局端公司對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)往往了解不夠，難以很好地指導(dǎo)醫(yī)院在DRG/DIP運(yùn)行過(guò)程中精準(zhǔn)調(diào)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)。

另一種是唯技術(shù)論。隨著一些人工智能大數(shù)據(jù)公司入場(chǎng)DRG/DIP信息系統(tǒng)建設(shè)，宣傳上主打大數(shù)據(jù)技術(shù)數(shù)據(jù)治理，產(chǎn)品平臺(tái)化集成化。整體解決方案聽起來(lái)不僅“高大上”，也解決了一些長(zhǎng)期以來(lái)無(wú)法突破的難題。但事實(shí)上，近10年來(lái)醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量并沒有隨著醫(yī)院信息化的普及變得更加規(guī)范，相反，隨著更多的系統(tǒng)各自生產(chǎn)數(shù)據(jù)，有時(shí)還會(huì)造成矛盾和沖突。在大數(shù)據(jù)行業(yè)，運(yùn)行20年以上的大型三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)也僅僅是達(dá)到“大數(shù)據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)的門檻，如果醫(yī)院的數(shù)據(jù)量不夠“大”，用大數(shù)據(jù)技術(shù)解決醫(yī)院數(shù)據(jù)問題就好比“殺雞用牛刀”。醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)控往往是在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工具之上，通過(guò)大量人工的核對(duì)清洗完成的。因此，對(duì)業(yè)務(wù)的理解和經(jīng)驗(yàn)的積累更為重要。加上不同廠商表結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的不同，對(duì)工程師的對(duì)接能力和經(jīng)驗(yàn)也有很強(qiáng)的依賴?？梢?，新技術(shù)尚不能很好地解決老問題，醫(yī)療數(shù)據(jù)治理仍須腳踏實(shí)地，一步一個(gè)腳印向前走。