以“電子病歷”為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是當(dāng)前國家新醫(yī)改的重要工作之一，提升電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平是打造“智慧醫(yī)院”的重要前提，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)為我國醫(yī)院提供了信息化建設(shè)的方向。筆者有幸參與某醫(yī)院的五級電子病歷應(yīng)用水平的建設(shè)，對醫(yī)院近幾年電子病歷評價結(jié)果中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，找出與項目目標(biāo)之間的差距，深入分析其存在的原因，彌補(bǔ)短板，為項目方案的制定提供依據(jù)。
（一）對照評價標(biāo)準(zhǔn)梳理缺項
按照評價要求，電子病歷五級需要完成基本項目20 項，選擇項目6 項，分布圖如下：
通過與目標(biāo)五級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，如果要達(dá)到五級的水平，還需要完善評價標(biāo)準(zhǔn)中的16 個基本項，這16 個基本項對應(yīng)的信息系統(tǒng)應(yīng)具備功能如下：
（1）病房檢驗報告：系統(tǒng)根據(jù)患者的歷史化驗指標(biāo)繪制趨勢圖，提供給臨床醫(yī)護(hù)人員查看，對于檢驗危急值結(jié)果能夠第一時間提示到醫(yī)護(hù)人員且便于查詢與及時回復(fù)，醫(yī)護(hù)人員在瀏覽檢驗報告的同時可以快速查看到患者的重要信息。
（2）病房檢查報告：醫(yī)生可以在第一時間通過信息系統(tǒng)查詢到患者的檢查結(jié)果，檢查報告具有正常值參考范圍及自動產(chǎn)生異常，所有的報告均來自全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系。
（3）病房病歷記錄：病歷與醫(yī)囑等信息統(tǒng)一管理，要求具備結(jié)構(gòu)化病歷格式且支持病歷內(nèi)容檢索；醫(yī)生可便捷地在病歷中插入檢查檢驗結(jié)果值；可以查看、追溯病歷修改痕跡；病歷權(quán)限可按需要設(shè)置；電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合；
（4）醫(yī)囑執(zhí)行：醫(yī)囑相關(guān)數(shù)據(jù)在執(zhí)行過程中系統(tǒng)能夠?qū)崟r記錄，全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容；當(dāng)有新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更的情況發(fā)生時信息系統(tǒng)可以及時通知護(hù)士；
（5）護(hù)理記錄：移動護(hù)理的應(yīng)用，通過移動設(shè)備（PDA）可將生命體征、護(hù)理處置自動導(dǎo)入系統(tǒng)內(nèi)相應(yīng)記錄單；使用護(hù)理PIO 模式護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計劃產(chǎn)生，利用系統(tǒng)可制作護(hù)理計劃模板；
（6）處方書寫：信息系統(tǒng)能夠針對患者的就診信息，例如：診斷、性別、歷史處方、過敏史等信息，給醫(yī)生提供合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等參考；依據(jù)診斷內(nèi)容自動識別傳染病，并通過系統(tǒng)上報傳染病信息至醫(yī)政管理部門；
（7）門診檢驗報告：醫(yī)生查閱報告時，系統(tǒng)能夠顯示測量結(jié)果，并顯示正常值參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記，并能夠查閱危急值；
（8）門診病歷記錄：病歷格式為結(jié)構(gòu)化并支持信息檢索；在病歷中可插入檢查檢驗結(jié)果；病歷修改痕跡可追溯；病歷與醫(yī)囑等信息統(tǒng)一管理；病歷權(quán)限可按需要設(shè)置；電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合；
（9）檢查圖像：建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系；支持符合DICOM 標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)；有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制；具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄；
（10）報告生成：醫(yī)生在報告審核時，系統(tǒng)能自動顯示病人同項目的歷史檢驗結(jié)果供醫(yī)生參考；
（11）一般治療記錄：系統(tǒng)能夠記錄每次治療的登記或執(zhí)行信息，內(nèi)容包括時間、項目等；治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系
（12）門診藥品調(diào)劑：藥師使用信息系統(tǒng)中獲得門診處方記錄，提供完善的藥品使用核查處理功能；有藥品使用管理記錄，支持藥品分級管理；能夠?qū)崟r進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查；具有處方評價抽查、記錄工具，抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄；
（13）病歷質(zhì)量控制：系統(tǒng)能夠根據(jù)不同專科病歷、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項目，進(jìn)行病歷質(zhì)控；記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進(jìn)行自動判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄；質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者；具有對病案首頁內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量核查功能；
（14）病歷數(shù)據(jù)存儲：全部醫(yī)療記錄和圖像能夠長期存儲，并形成統(tǒng)一管理體系；具有針對離線病歷數(shù)據(jù)的智能化調(diào)用與傳輸機(jī)制；對于預(yù)約或已住院病人的全部離線醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能；
（15）電子認(rèn)證與簽名：重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）有統(tǒng)一的身份認(rèn)證功能；
（16）系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系：對于重點(diǎn)系統(tǒng)具備完整的災(zāi)難恢復(fù)保障體系，每年至少完成一次應(yīng)急演練；每季度至少進(jìn)行一次數(shù)據(jù)恢復(fù)驗證，保障備份數(shù)據(jù)的可用性；對于重點(diǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復(fù)時間不大于2 小時，數(shù)據(jù)丟失時間不超過1天。
依據(jù)前期進(jìn)行的差異分析來看，存在16 個重點(diǎn)項目要解決，對于這16 個項目涉及到的信息系統(tǒng)功能方面的要求結(jié)合實際開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)做了進(jìn)一步分析，一方面要滿足實際醫(yī)療業(yè)務(wù)的需要，另一方面要達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)中所設(shè)定的要求，綜合來看，就需要對現(xiàn)有部分信息系統(tǒng)進(jìn)行功能升級，另外還需要新建信息系統(tǒng)以彌補(bǔ)與目標(biāo)的差異。經(jīng)過梳理，對某 醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)升級改造涉及兩個部分，第一部分是對現(xiàn)有核心業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行功能升級，主要是針對在用的HIS、EMR、LIS、手術(shù)室管理系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，同時對現(xiàn)有系統(tǒng)使用過程中發(fā)現(xiàn)的BUG 類問題修復(fù)，逐步提升系統(tǒng)功能，提升使用人員的使用體驗，對于現(xiàn)有信息系統(tǒng)在使用過程中，使用人員提出的需求進(jìn)行逐一處理。第二部分是新建信息系統(tǒng)，某醫(yī)院信息系統(tǒng)優(yōu)化項目主要圍繞電子病歷評級要求來進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)，進(jìn)行范圍確認(rèn)時，將優(yōu)化項目涉及到的信息系統(tǒng)按照各自的屬性不同進(jìn)行了歸類，形成信息系統(tǒng)優(yōu)化模型，主要包括五類：核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺、決策輔助支持、安全機(jī)制、外部接口。
序號 | 分類 | 信息系統(tǒng)名稱 | 建設(shè)需求 |
1 | 核心業(yè)務(wù)系統(tǒng) | HIS | 升級 |
2 | 核心業(yè)務(wù)系統(tǒng) | LIS | 升級 |
3 | 核心業(yè)務(wù)系統(tǒng) | EMR | 升級 |
（三）時間安排
對系統(tǒng)升級的項目進(jìn)行了多方面的評估，針對每一個系統(tǒng)進(jìn)行了效益與風(fēng)險的平衡，再加上綜合考慮醫(yī)院的人力、資金、基礎(chǔ)設(shè)施以及系統(tǒng)運(yùn)行保障能力等方面的投入對項目的影響之后，決定分步實施，以電子病歷系統(tǒng)建設(shè)為核心，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，以電子病歷應(yīng)用水平五級的要求作為信息化建設(shè)指導(dǎo)，夯實并完善臨床信息化基礎(chǔ)建設(shè)，以電子病歷為臨床業(yè)務(wù)核心，全面提升臨床信息化應(yīng)用水平，經(jīng)過對項目范圍、成本的研究，以及前期準(zhǔn)備工作的完成情況，我們對項目各項活動內(nèi)容制定里程碑計劃表。
序號 | 任務(wù)名稱 | 開始時間 | 完成時間 |
1 | 項目啟動 | ||
2 | 項目方案制定 | ||
3 | 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 | ||
4 | 模擬評審 | ||
……… | |||
5 | 現(xiàn)場評審人員強(qiáng)化培訓(xùn) |
（四）項目溝通
我們所建立的溝通機(jī)制主要是采取定期組織召開項目例會、項目周報、項目專題會議等方式來報告項目實施進(jìn)展及實施過程中遇到的問題，同時，也建立一個統(tǒng)一的溝通渠道來收集、解決一些臨時性、緊迫性的問題，保障溝通的通暢。
溝通形式 | 內(nèi)容 |
項目例會 | 在項目實施過程中，由信息部門組織各方定期召開項目例會，每周一次，時間為每周周五下午2:30 進(jìn)行，跟蹤上周執(zhí)行情況，發(fā)布下周執(zhí)行計劃。 撰寫并向項目建設(shè)委員會提交《會議紀(jì)要》、《項目周報》、《項目重大計劃變更說明》 例會的內(nèi)容包括： （1）檢查上次會議決定事項的落實情況，分析未完成事項的原因； （2）檢查項目進(jìn)度計劃完成情況，分析進(jìn)度滯后或提前的原因； （3）討論項目質(zhì)量和技術(shù)方面存在的問題，明確改進(jìn)措施； （4）協(xié)調(diào)項目有關(guān)各方的分歧； （5）其他與項目相關(guān)的事項。 |
項目周報 | 自項目建設(shè)方到醫(yī)院進(jìn)行需求調(diào)研階段開始，各工作組匯總一周內(nèi)的工作內(nèi)容及存在問題向項目經(jīng)理匯報，由項目經(jīng)理整理后形成周報，并發(fā)送給院方信息化項目組成員 |
項目專題會議 | 由院方與建設(shè)方共同召開專題會議，針對一些特定的問題進(jìn)行討論。會議主要討論的是涉及到一些復(fù)雜、疑難問題，且有待協(xié)調(diào)、確定的事件，商議解決方法 |
項目組織統(tǒng)一 溝通渠道 | 針對一些臨時、突發(fā)的情況，項目組人員可以及時溝通，降低一定的風(fēng)險。 溝通渠道主要包括包含： 面談、書面材料、郵件群、微信群、QQ 群等 |
變更計劃略
（五）項目組織
根據(jù)某醫(yī)院信息系統(tǒng)升級項目工作的部署安排，由醫(yī)院和W軟件公司共同合作，項目組織結(jié)構(gòu)分別如圖：
在某醫(yī)院原有信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行信息系統(tǒng)升級、醫(yī)療業(yè)務(wù)流程再造。醫(yī)院信息化建設(shè)水平在達(dá)到五級電子病歷評審要求，經(jīng)過國家衛(wèi)健委專家組評定，某醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價五級評審。
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