一、患者臨床數(shù)據(jù)管理模塊
- 醫(yī)護(hù)人員登錄 CIS 系統(tǒng)，進(jìn)入患者臨床數(shù)據(jù)管理界面。
- 對(duì)于新患者，需錄入基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史等。同時(shí)，錄入患者的入院信息，包括入院日期、入院診斷、入院途徑（急診、門診等）。
- 在患者診療過程中，持續(xù)錄入臨床數(shù)據(jù)，如生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、癥狀描述（由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者陳述進(jìn)行整理錄入）、體格檢查結(jié)果（按照系統(tǒng)模板錄入各系統(tǒng)檢查情況）等。
- 醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者姓名、住院號(hào)或門診號(hào)等信息查詢患者的臨床數(shù)據(jù)。
- 如果發(fā)現(xiàn)錄入的數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤，經(jīng)過授權(quán)（如護(hù)士長(zhǎng)或主治醫(yī)生確認(rèn)）后可進(jìn)行修改。修改時(shí)需注明修改原因、修改人及修改時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)記錄數(shù)據(jù)變更的歷史軌跡。
- 醫(yī)生根據(jù)患者病情在 CIS 系統(tǒng)中開立醫(yī)囑。首先選擇醫(yī)囑類型，如長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑或備用醫(yī)囑。
- 對(duì)于藥物醫(yī)囑，輸入藥品名稱（系統(tǒng)提供藥品字典輔助選擇，顯示藥品規(guī)格、劑型等信息）、劑量、用法（口服、靜脈注射等）、用藥頻率（每日幾次等）。
- 開立檢查醫(yī)囑時(shí)，選擇檢查項(xiàng)目（如血液檢查、X 光檢查等），系統(tǒng)自動(dòng)提示檢查的注意事項(xiàng)（如是否空腹、特殊準(zhǔn)備要求等）和預(yù)計(jì)費(fèi)用。
- 治療醫(yī)囑包括各種治療性操作（如換藥、理療等），需輸入操作名稱、操作時(shí)間、操作頻率等相關(guān)信息。醫(yī)囑開立完成后，點(diǎn)擊保存并發(fā)送。
- 護(hù)士在 CIS 系統(tǒng)的醫(yī)囑處理模塊中接收醫(yī)囑。首先進(jìn)行審核，主要審核醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性和合理性。例如，檢查藥物劑量是否在正常范圍，檢查項(xiàng)目是否與患者病情相符等。
- 如果醫(yī)囑無誤，護(hù)士對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行首次執(zhí)行確認(rèn)，記錄執(zhí)行時(shí)間。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后在系統(tǒng)中標(biāo)記為已執(zhí)行，并記錄執(zhí)行情況（如患者對(duì)藥物的反應(yīng)等）。
- 如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問，護(hù)士可通過系統(tǒng)向醫(yī)生反饋，醫(yī)生根據(jù)反饋進(jìn)行醫(yī)囑調(diào)整（修改、暫?；蛉∠t(yī)囑），調(diào)整后的醫(yī)囑需再次審核與執(zhí)行。
- 護(hù)士在患者入院后，根據(jù)患者的病情、診斷和醫(yī)生的醫(yī)囑，在 CIS 系統(tǒng)的護(hù)理管理模塊制定護(hù)理計(jì)劃。
- 護(hù)理計(jì)劃包括護(hù)理目標(biāo)（如改善患者的癥狀、預(yù)防并發(fā)癥等）、護(hù)理措施（如基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理措施等）以及護(hù)理評(píng)估的時(shí)間間隔（如每小時(shí)測(cè)量生命體征等）。
- 按照護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作，并在 CIS 系統(tǒng)中記錄護(hù)理過程。包括記錄患者的生命體征變化、護(hù)理措施實(shí)施情況（如給藥、傷口護(hù)理等）、患者的反應(yīng)（如對(duì)護(hù)理操作的舒適度、有無不良反應(yīng)等）。
- 在患者病情變化時(shí)，及時(shí)更新護(hù)理記錄，如患者出現(xiàn)疼痛加劇，需詳細(xì)記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、緩解措施及效果等。
- 根據(jù)護(hù)理計(jì)劃中的評(píng)估時(shí)間間隔，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者的生理狀況（如身體功能恢復(fù)情況）、心理狀況（如情緒狀態(tài)）、社會(huì)支持狀況（如家屬陪伴情況）等。
- 將評(píng)估結(jié)果錄入 CIS 系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據(jù)評(píng)估結(jié)果提示護(hù)理措施的調(diào)整建議，如對(duì)于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，提示加強(qiáng)防護(hù)措施。
- 對(duì)于符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者（根據(jù)疾病診斷、病情等因素判斷），醫(yī)生在 CIS 系統(tǒng)中選擇相應(yīng)的臨床路徑模板。
- 系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)路徑模板生成患者的診療計(jì)劃，包括檢查、檢驗(yàn)、治療、護(hù)理等項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間安排和預(yù)期結(jié)果。醫(yī)生確認(rèn)后，患者進(jìn)入臨床路徑。
- 在臨床路徑執(zhí)行過程中，醫(yī)護(hù)人員按照路徑計(jì)劃為患者提供診療服務(wù)。系統(tǒng)會(huì)提示每個(gè)階段的任務(wù)，如在特定時(shí)間進(jìn)行特定的檢查或治療。
- 如果患者出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，導(dǎo)致偏離臨床路徑（即變異），醫(yī)護(hù)人員需在 CIS 系統(tǒng)中記錄變異情況。變異記錄包括變異原因（如患者出現(xiàn)并發(fā)癥、患者拒絕某項(xiàng)治療等）、變異時(shí)間、對(duì)診療計(jì)劃的影響以及處理措施等。
- 根據(jù)變異情況，醫(yī)生可對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后的計(jì)劃需在系統(tǒng)中重新確認(rèn)并繼續(xù)執(zhí)行。
- 醫(yī)院管理部門或科室負(fù)責(zé)人在 CIS 系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制模塊中設(shè)定質(zhì)量指標(biāo)。這些指標(biāo)包括但不限于治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、患者滿意度等。
- 為每個(gè)質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值、數(shù)據(jù)采集方式（如從 CIS 系統(tǒng)的哪些模塊采集數(shù)據(jù)）和統(tǒng)計(jì)周期（如每月、每季度等）。
- CIS 系統(tǒng)按照設(shè)定的數(shù)據(jù)采集方式，自動(dòng)從相關(guān)模塊（如患者診療數(shù)據(jù)模塊、醫(yī)囑處理模塊等）收集數(shù)據(jù)，用于計(jì)算質(zhì)量指標(biāo)。
- 定期（如每月底）對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)際值。將實(shí)際值與目標(biāo)值進(jìn)行對(duì)比，生成質(zhì)量報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況、趨勢(shì)分析以及與前期數(shù)據(jù)的比較等。
- 根據(jù)質(zhì)量報(bào)告，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的環(huán)節(jié)。例如，如果并發(fā)癥發(fā)生率高于目標(biāo)值，深入分析可能的原因（如手術(shù)操作規(guī)范問題、護(hù)理不到位等）。
- 針對(duì)分析出的原因制定質(zhì)量改進(jìn)措施，如加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、優(yōu)化診療流程等。改進(jìn)措施在 CIS 系統(tǒng)中記錄，并跟蹤其實(shí)施效果，以持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。
- 由醫(yī)學(xué)專家和系統(tǒng)管理員共同維護(hù) CIS 系統(tǒng)中的臨床決策支持知識(shí)庫。知識(shí)庫包含疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指南、藥物相互作用信息、臨床路徑等內(nèi)容。
- 定期更新知識(shí)庫，確保其中的醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療規(guī)范是最新的。更新內(nèi)容來源于醫(yī)學(xué)研究成果、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及權(quán)威醫(yī)學(xué)組織發(fā)布的指南等。
- 當(dāng)醫(yī)生在 CIS 系統(tǒng)中進(jìn)行診斷、治療決策時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)患者的臨床數(shù)據(jù)（如癥狀、檢查結(jié)果等）和知識(shí)庫中的信息，提供決策支持。
- 例如，在診斷方面，系統(tǒng)根據(jù)患者的癥狀和檢查結(jié)果，列出可能的疾病診斷，并按照可能性大小排序，同時(shí)提供每個(gè)診斷的依據(jù)和進(jìn)一步檢查的建議。在治療方面，系統(tǒng)根據(jù)診斷結(jié)果和治療指南，推薦合適的治療方案（包括藥物選擇、劑量、療程等），并提示可能存在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。
