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近年來，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）支付方式改革在全國范圍內(nèi)加速推進(jìn)。截至2021年年底，101個國家試點城市全部進(jìn)入實際付費階段。2021年，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），規(guī)劃“十四五”期間國家醫(yī)保支付方式改革工作，推動改革向縱深發(fā)展。DRG/DIP作為住院醫(yī)療費用按病種打包付費的主要支付方式，可推動醫(yī)院加強(qiáng)病種管理與成本核算，進(jìn)一步改善數(shù)據(jù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、提高運營效率，促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展。

按照《三年行動計劃》的要求，醫(yī)保部門需要引導(dǎo)和協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控和內(nèi)部運營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變方面的工作。見圖1。

DRG/DIP付費主要根據(jù)國家醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼進(jìn)行分組。一是要確保疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等多項國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用；二是規(guī)范填寫醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼和患者住院號關(guān)聯(lián)匹配醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁。

支付方式改革過程中，醫(yī)院需協(xié)同保障DRG/DIP付費所需信息的及時、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏敗?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; color: rgb(61, 170, 214);">一是確保信息實時傳輸，嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障信息平臺接口規(guī)范，及時上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)信息，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集源頭；二是要求分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實時監(jiān)管，例如清單質(zhì)控問題的在線提示和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在線修改提交，以提高病例入組的準(zhǔn)確率。

病案管理是DRG/DIP分組的核心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)病案培訓(xùn)和質(zhì)量督查。一是構(gòu)建病案培訓(xùn)體系，以病案首頁規(guī)范為依據(jù)實施多層面同質(zhì)化培訓(xùn)，通過搭建溝通平臺，加強(qiáng)病案與臨床、職能部門與臨床、臨床與臨床間各層面的交流與互動；二是以問題為導(dǎo)向，構(gòu)建院內(nèi)病案數(shù)據(jù)督導(dǎo)檢查新模式，成立由病案編碼員和臨床醫(yī)務(wù)人員組成的病案首頁質(zhì)量檢查無差別專家組，共同承擔(dān)院內(nèi)病案首頁的監(jiān)管和質(zhì)控工作。

一是優(yōu)化院內(nèi)資源配置，強(qiáng)化內(nèi)部成本核算與管理。二是醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給方，需主動優(yōu)化臨床路徑，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低無效費用支出。促進(jìn)臨床路徑與DRG/DIP分組相融合，將診療流程相似、費用差異小的疾病組納入統(tǒng)一臨床路徑管理。三是在醫(yī)院績效管理過程中需兼顧經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療質(zhì)量的平衡，根據(jù)不同科室所提供服務(wù)類型、成本管控水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展定位等因素，制定復(fù)合型的績效分配模式。

DRG/DIP信息化建設(shè)對于實現(xiàn)醫(yī)院協(xié)同推進(jìn)支付方式改革的目標(biāo)至關(guān)重要，是助力醫(yī)院適應(yīng)改革的關(guān)鍵。從部分醫(yī)院的實踐情況看，支付方式改革的同時，各級醫(yī)院不同程度加快了信息化進(jìn)程，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理需要，陸續(xù)開展了DRG/DIP醫(yī)保支付下各項精細(xì)化管理的信息支撐工作。

隨著智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的不斷推進(jìn)，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度得到了顯著提升，但不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源分布不均，信息化程度差異較大。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的進(jìn)程中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)發(fā)展速度遠(yuǎn)快于基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且多為醫(yī)院自行組織建設(shè)系統(tǒng)。某招標(biāo)網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療信息化領(lǐng)域2021年上半年中標(biāo)10973件，同比增長31%；中標(biāo)金額141億元，同比增長23%。其中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)金額占比達(dá)50%以上，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比不足6%。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《全民健康信息化調(diào)查報告2021》顯示，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)多為省級、地市級、區(qū)縣級統(tǒng)一建設(shè)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)自建，其中，區(qū)縣級統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)占比最大，約為47.6%。

為達(dá)到DRG/DIP改革要求，大部分醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前進(jìn)行了國家醫(yī)保版2.0疾病診斷及手術(shù)操作編碼院端映射工作，動態(tài)維護(hù)醫(yī)院所用藥品、醫(yī)用耗材及診療項目等醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作。同時，按要求規(guī)范病案首頁信息和醫(yī)保收費信息，改造醫(yī)院端HIS系統(tǒng)相關(guān)模塊，做好醫(yī)保與醫(yī)院端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)保相關(guān)功能。由于涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、HIS系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計技術(shù)、系統(tǒng)安全責(zé)任等諸多方面的問題，HIS系統(tǒng)的改造工作主要由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與相關(guān)HIS開發(fā)商完成，包括新增醫(yī)保結(jié)算清單上傳接口、增加醫(yī)保結(jié)算清單參數(shù)字典等，部分醫(yī)院還在醫(yī)生端病案首頁填寫模塊中添加了診斷編碼排序功能、手術(shù)操作編碼排序功能等。

以湖北省實行DRG的某三級公立醫(yī)院為例，院內(nèi)建設(shè)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)，每日對醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行質(zhì)控，包括清單上傳數(shù)量與質(zhì)量、歧義組（QY組）和不能正常入組（0000組）病例提前質(zhì)控等內(nèi)容，在系統(tǒng)上線后該院QY組病例大幅度減少。福建省某三級甲等婦幼保健院則依托信息化平臺，對臨床病歷實施實時質(zhì)量監(jiān)控，建立集病歷質(zhì)控系統(tǒng)、臨床質(zhì)量控制系統(tǒng)等于一體的醫(yī)院決策管理平臺，該院通過信息化平臺建立全面質(zhì)量管理體系，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)流程等改進(jìn)。

一方面，部分醫(yī)院通過自建或采用第三方廠商提供的分組器，在上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)前對住院病例進(jìn)行模擬分組，結(jié)合分組結(jié)果對病案首頁的疾病診斷、手術(shù)操作編碼信息進(jìn)行修改調(diào)整，以保障住院病案首頁質(zhì)量及入組率；另一方面，部分醫(yī)院建立臨床診斷庫、ICD編碼庫及分值庫等三庫合一的信息系統(tǒng)，建立臨床科室、病案室和醫(yī)保辦三方聯(lián)動反饋機(jī)制，在住院醫(yī)生工作站設(shè)置與診斷編碼對應(yīng)的分值提醒窗口，提示該病種分值以及類似的診斷編碼、建議入組病種等，且每月按科室分析分值結(jié)算數(shù)據(jù)，為科室持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持，保障合理診療，避免結(jié)算結(jié)果負(fù)偏離。

部分醫(yī)院建設(shè)了院內(nèi)CHS-DRG/DIP管理平臺，包含“院長駕駛艙”“DRG/DIP費用管理”“DRG/DIP成本管理”“DRG/DIP運營分析”等功能模塊，既可以清晰展示醫(yī)院DRG/DIP運營情況，也可以為科室提供數(shù)據(jù)支持，增加醫(yī)院DRG/DIP分析的維度和深度。北京市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院建設(shè)了基于腫瘤大數(shù)據(jù)平臺的DRG系統(tǒng)，提高了醫(yī)院數(shù)據(jù)分析能力及醫(yī)療服務(wù)水平，并能培養(yǎng)臨床人員成本意識，為開展績效分析、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

從宏觀上看，醫(yī)院DRG/DIP信息化水平在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP信息化建設(shè)能力明顯不足。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《全民健康信息化調(diào)查報告2021》顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)覆蓋率僅為74.7%。此外，應(yīng)用功能建設(shè)有待完善，實名制就醫(yī)、預(yù)約服務(wù)、自助服務(wù)等基本醫(yī)療服務(wù)功能上線率較低，為28.3%～59.6%。

從微觀上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于醫(yī)院DRG/DIP信息化建設(shè)認(rèn)識不足。作為醫(yī)療數(shù)據(jù)的源頭，利用信息化技術(shù)和信息化設(shè)備實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)流程以及管理流程的重構(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，但是部分醫(yī)院管理者對醫(yī)院DRG/DIP信息化建設(shè)的重要性認(rèn)識不足，還未轉(zhuǎn)變信息化建設(shè)的觀念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式和方法沒有跟上時代發(fā)展。對于編碼貫標(biāo)、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)審核、數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)分析、人員培訓(xùn)等工作缺乏主觀能動性，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)無法準(zhǔn)確及時上報，同時也影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的切身利益。

目前，國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺正在建設(shè)完善過程中，針對DRG/DIP也設(shè)計了支付方式管理模塊，可實現(xiàn)醫(yī)保支付方式管理各項功能，醫(yī)院DRG/DIP分組結(jié)果、監(jiān)測重點、管理指標(biāo)分析等可視化模塊也逐漸得到加強(qiáng)。對于醫(yī)院來說，與醫(yī)保部門相關(guān)系統(tǒng)的銜接尤為重要。當(dāng)然，也需要醫(yī)保部門主動共享信息，加強(qiáng)協(xié)商溝通和信息公開，積極反饋DRG/DIP管理指向，協(xié)同推進(jìn)支付改革。

一方面，醫(yī)院需要在院內(nèi)實現(xiàn)不同版本編碼的映射，由信息部門或電子病歷廠商完成對應(yīng)使用工作，同時上傳運行使用的編碼以及映射后的編碼，便于追溯有問題的數(shù)據(jù)；另一方面，填報醫(yī)保結(jié)算清單時，并不是將病案首頁的全部內(nèi)容導(dǎo)入即可，而是要求遵照醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，從病案首頁中提取相應(yīng)數(shù)據(jù)。對于病案首頁中的有效診斷和手術(shù)操作信息，醫(yī)保系統(tǒng)要全部抓取，應(yīng)傳盡傳，同時需要核對醫(yī)院病案上傳編碼與醫(yī)保端收到的診斷，發(fā)現(xiàn)錯誤后及時修正。

一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要及時、全面完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造工作，準(zhǔn)確校驗醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)傳輸接口，完成與醫(yī)保平臺的接口對接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)和國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；另一方面，需動態(tài)維護(hù)醫(yī)院基礎(chǔ)信息、住院信息等，通過整理綜合運營數(shù)據(jù)，建立管理所需的數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時傳輸和調(diào)用。此外，還需確保信息的及時反饋，醫(yī)院可通過醫(yī)保系統(tǒng)的反饋得知保險付費方真實的入組結(jié)果和結(jié)算信息，更有針對性地進(jìn)行精細(xì)化管理，分析重點科室和病組/病種分值偏差情況，推進(jìn)臨床科室的合理診療。

對現(xiàn)有住院病案首頁進(jìn)行改造，在醫(yī)院現(xiàn)有的病案歸檔系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)中增加住院病案首頁相關(guān)質(zhì)控規(guī)則。①完整性校驗：依據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單和DRG/DIP有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)填報必填項和條件必填項要求，確保數(shù)據(jù)必填項目完整填報，如疾病診斷名稱、疾病診斷編碼、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作編碼、總費用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，患者出生日期、入院日期、出院日期、年齡、性別等核心指標(biāo)無漏項。②準(zhǔn)確性校驗：根據(jù)住院病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)接口技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，上傳的數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費等信息，并通過邏輯校驗規(guī)則?？苫跀?shù)據(jù)形成病案填寫輔助知識庫，增補(bǔ)反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用效率的相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確抓取及核對醫(yī)保結(jié)算清單相應(yīng)數(shù)據(jù)項，避免在DRG/DIP付費中因高編、低編、錯編或漏編造成經(jīng)濟(jì)損失。

在信息化背景下，醫(yī)院DRG/DIP管理需加強(qiáng)病種層面精細(xì)化管理水平，關(guān)注病種成本核算、臨床路徑管理、藥品耗材控制、費用結(jié)構(gòu)管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

首先需要明確成本核算單元，通過核算某病種內(nèi)患者的成本計算出某DRG病組/DIP病種的單位成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)成本核算結(jié)果從療效、質(zhì)量、成本、費用多個維度度量監(jiān)測管控，降低無效成本支出，加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理。在實際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建設(shè)包含醫(yī)院運營成本、藥品成本、醫(yī)用耗材成本等相關(guān)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，并與科室臨床行為信息鏈接，動態(tài)分析病種成本結(jié)構(gòu)和科室成本結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)待優(yōu)化的臨床行為，提高各科室主動管理成本的意識。

臨床路徑是病種費用的形成和構(gòu)成基礎(chǔ)，對病種分值具有規(guī)范和引導(dǎo)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借助信息化技術(shù)加強(qiáng)對臨床路徑的監(jiān)測與管理，建立多病種的臨床路徑質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，開展定期評價。對于醫(yī)聯(lián)體，還可通過搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息平臺，將醫(yī)療信息互通共享，根據(jù)臨床路徑各環(huán)節(jié)的治療特點和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位開展分工協(xié)作，推進(jìn)分級診療。

DRG/DIP付費要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺應(yīng)支持相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)取，便于對病例組合指數(shù)（CMI）、平均住院日、藥品耗材消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率等相關(guān)指標(biāo)開展定期分析。除常規(guī)的清算后分析外，其分析的關(guān)鍵節(jié)點前移到日常運行監(jiān)測中，包括患者在院期間、病例歸檔和費用申報前后等，需要醫(yī)保、財務(wù)、藥品、耗材、病案、信息等職能科室共同參與，根據(jù)運行分析結(jié)果對不合理的情況進(jìn)行規(guī)范，在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和合理控費之間達(dá)到平衡。

醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，可根據(jù)醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的日?；伺c專項稽核要求，綜合考慮可能存在的風(fēng)險點，開展院內(nèi)數(shù)據(jù)監(jiān)測與審核，重點關(guān)注高套分值、分解住院、低標(biāo)入院、診斷與操作不符、診療項目超限定頻次等違規(guī)行為，制定相應(yīng)的審核邏輯和風(fēng)險提示，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。其中，需注意院內(nèi)分組器的合理應(yīng)用，避免因DRG/DIP入組結(jié)算影響臨床實際診療。此外，還需關(guān)注住院醫(yī)療費用向目錄外費用轉(zhuǎn)移、向門診費用轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

綜上所述，隨著DRG/DIP支付方式改革的深入，醫(yī)院需針對DRG/DIP付費的技術(shù)特點，不斷完善醫(yī)院信息化建設(shè)，全面提高病案質(zhì)量及上傳國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)質(zhì)量，以智能化大數(shù)據(jù)手段增強(qiáng)監(jiān)測分析能力，為醫(yī)院高效科學(xué)運營提供重要的信息化支撐。