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高級(jí)別醫(yī)療決策支持是過(guò)級(jí)關(guān)鍵。
2021年，《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》將電子病歷建設(shè)的目標(biāo)調(diào)整為：到2022年，全國(guó)二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級(jí)別分別達(dá)到3級(jí)和4級(jí)。
雖然公立醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用水平在逐年提高，但距離3級(jí)和4級(jí)的“KPI”還有差距。
01
電子病歷高級(jí)別醫(yī)院占比不到10%
2021年度全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況顯示：3349家參加了電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)評(píng)價(jià)的二級(jí)公立醫(yī)院中，電子病歷平均等級(jí)為2.6級(jí)，60.36%在三級(jí)及以上；三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平全國(guó)平均級(jí)別為3.83級(jí)，78.55%的醫(yī)院達(dá)到4級(jí)及以上水平。
此外，電子病歷高級(jí)別（5級(jí)及以上）醫(yī)院仍占比較少：二級(jí)公立醫(yī)院中僅0.3%達(dá)到了5級(jí)，三級(jí)公立醫(yī)院中9.75%達(dá)到了5級(jí)及以上。《2022年電子病歷系統(tǒng)高級(jí)別醫(yī)院數(shù)據(jù)分析報(bào)告》也顯示，截至2022年12月，在全國(guó)232家電子病歷高級(jí)別醫(yī)院中，共有4家醫(yī)院獲評(píng)7級(jí)、32家醫(yī)院獲評(píng)6級(jí)、196家醫(yī)院獲評(píng)5級(jí)，8級(jí)空缺。
作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要維度，高級(jí)別電子病歷不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力的象征，也是“醫(yī)學(xué)高峰”建設(shè)的硬性要求。例如，重癥醫(yī)學(xué)、罕見(jiàn)病、內(nèi)分泌代謝病、癌癥和血液病等國(guó)家醫(yī)學(xué)中心的設(shè)置要求中就明確，申請(qǐng)單位的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)達(dá)到5級(jí)。
達(dá)到5級(jí)已屬不易，想要“更上一層”則難上加難。《2022年電子病歷系統(tǒng)高級(jí)別醫(yī)院數(shù)據(jù)分析報(bào)告》指出，在32家6級(jí)醫(yī)院中，選擇有明顯過(guò)級(jí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的醫(yī)院21家，分析其通過(guò)5級(jí)與6級(jí)的時(shí)間差，歷時(shí)3年的醫(yī)院有6家，歷時(shí)2年的醫(yī)院為10家，歷時(shí)1年的醫(yī)院為4家；從5級(jí)到6級(jí)的平均過(guò)級(jí)時(shí)間為2.3年。
02
高級(jí)別醫(yī)療決策支持是過(guò)級(jí)關(guān)鍵
高級(jí)別電子病歷系統(tǒng)中一個(gè)顯著的要求是：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策支持。
電子病歷5級(jí)要求實(shí)現(xiàn)中級(jí)醫(yī)療決策支持，即在全院實(shí)現(xiàn)“基于集成的病人信息，利用知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)”；6級(jí)要求“形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系，能夠提供高級(jí)別醫(yī)療決策支持”；7級(jí)則要求全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行部門(mén)內(nèi)的醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。
這就意味著，提供醫(yī)療決策支持的CDSS，其部署和應(yīng)用也對(duì)電子病歷高級(jí)別評(píng)審起到關(guān)鍵作用。
以5級(jí)、6級(jí)中的部分硬性指標(biāo)為例，對(duì)比醫(yī)療決策支持相關(guān)要求：
1. 醫(yī)囑處理和執(zhí)行：5級(jí)僅要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑記錄和統(tǒng)一管理，新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時(shí)通知護(hù)士，而6級(jí)在此基礎(chǔ)上要求在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行環(huán)節(jié)，均對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑進(jìn)行警示。
2. 護(hù)理記錄：相比5級(jí)中要求依據(jù)護(hù)理計(jì)劃產(chǎn)生護(hù)理記錄數(shù)據(jù)，6級(jí)進(jìn)一步要求電子病歷系統(tǒng)“能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估”。
3. 處方書(shū)寫(xiě)：在5級(jí)要求自動(dòng)檢查處方并對(duì)高危藥品使用給予警示的基礎(chǔ)上，6級(jí)進(jìn)一步要求“追蹤處方執(zhí)情況，記錄并上報(bào)處理藥物不良反應(yīng)”。
4. 治療信息處理：5級(jí)要求記錄每次治療的登記、執(zhí)行、評(píng)估，6級(jí)在此基礎(chǔ)上要求對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)治療發(fā)出警示，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)治療方案自動(dòng)給出建議。
5. 病歷質(zhì)控：5級(jí)要求能夠進(jìn)行病歷質(zhì)控，6級(jí)進(jìn)一步要求對(duì)根據(jù)質(zhì)控修改的病歷內(nèi)容進(jìn)行追蹤檢查，并對(duì)修改狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控；5級(jí)要求在出院時(shí)有對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)量核查功能，而6級(jí)要求在病案首頁(yè)內(nèi)容生成過(guò)程中就對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)檢查和提示。
可以看出，相比于5級(jí)，6級(jí)更注重醫(yī)療決策支持的自動(dòng)評(píng)估、實(shí)時(shí)預(yù)警、全流程監(jiān)測(cè)、智能化提示。而基于AI的CDSS可通過(guò)全面覆蓋病歷文書(shū)、相關(guān)規(guī)范性文件，采用自然語(yǔ)言處理技術(shù)智能解析病歷內(nèi)容，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行事中監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)干預(yù)，對(duì)病歷邏輯缺陷等內(nèi)涵問(wèn)題進(jìn)行智能校驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)病歷形式和內(nèi)涵質(zhì)控，助力電子病歷升級(jí)。
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