在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，二級醫(yī)院首先要找準(zhǔn)自己的定位，有針對性地找三級醫(yī)院的資源來補充。
一所區(qū)屬二級醫(yī)院，如何依托醫(yī)聯(lián)體框架，在一年時間做到三、四級手術(shù)人次超65%的增長，病例組合指數(shù)（CMI）達(dá)到0.89的水平？寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院）給出了他們的實踐路徑。
作為加入“中山醫(yī)聯(lián)體”大家庭的新成員，吳淞中心醫(yī)院取得豐碩成果的背后有什么經(jīng)驗可供借鑒？“醫(yī)學(xué)界智庫”聯(lián)系到了寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院）執(zhí)行院長郭鶯，她見證了中山—吳淞醫(yī)聯(lián)體為寶山百姓帶來的就醫(yī)變化。
后起之秀，如何實現(xiàn)彎道超車？
“因為被托管時間最晚，相比于其他與中山結(jié)對的醫(yī)院，吳淞中心醫(yī)院自身的基礎(chǔ)比較薄弱，在寶山區(qū)內(nèi)，還面對較大的同行競爭壓力。”郭鶯在訪談中坦言。
創(chuàng)建于1934年的吳淞中心醫(yī)院位于上海北部的寶山區(qū)，是一所二級甲等綜合醫(yī)院。包括吳淞中心醫(yī)院在內(nèi)，寶山區(qū)共有5家區(qū)屬二級醫(yī)院，2家中心醫(yī)院，另一家中心醫(yī)院已在上一輪評審中獲評三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吳淞中心醫(yī)院在寶山區(qū)內(nèi)并不具備明顯優(yōu)勢。
“雖然沒有先發(fā)優(yōu)勢，但中山醫(yī)院在與其他醫(yī)聯(lián)體成員的建設(shè)過程中，歸納出的管理經(jīng)驗是可以直接拿來復(fù)制和借鑒的。”郭鶯表示。
同質(zhì)化管理一直是中山醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體托管中的指導(dǎo)方向。中山醫(yī)院在規(guī)章制度、運營體系和績效評價等方面與吳淞進(jìn)行對接，并對吳淞中心醫(yī)院在管理方面的欠缺進(jìn)行了針對性優(yōu)化。
2021年，吳淞中心醫(yī)院在運營管理層面實現(xiàn)了集中發(fā)力。門急診人次同比增長24.91%，出院人次同比增長17.09%，平均住院日同比下降1.12天，手術(shù)人次同比增長38.82%，三、四級手術(shù)人次同比增長65.28%，三、四級手術(shù)率同比增長5.51%。病種指數(shù)CMI值躍升至0.89，創(chuàng)歷史新高，位列寶山區(qū)屬醫(yī)院第一。2022年，吳淞中心醫(yī)院獲評上海市五一勞動獎狀，并入選上海市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展輔導(dǎo)類試點單位。
如此亮眼的數(shù)據(jù)背后，既有中山醫(yī)院提供的人才與技術(shù)支持，也不乏吳淞中心醫(yī)院的積極求變。
?？坡?lián)盟為紐帶，
怎樣為醫(yī)療質(zhì)量賦能？
救死扶傷是醫(yī)院和醫(yī)生的使命與責(zé)任，對于一家醫(yī)院來說，百姓最為看重的還是它的醫(yī)療質(zhì)量。那具體到臨床技術(shù)層面，如何彌合二級醫(yī)院和“大三甲”之間的巨大差距？郭鶯表示，專科聯(lián)盟是最強力的“粘合劑”。
所謂的?？坡?lián)盟，就是醫(yī)療機構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體。以一家醫(yī)療機構(gòu)特色?？茷橹鳎?lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)相同?？萍夹g(shù)力量，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)若干特色?？浦行?，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Γ纬裳a位發(fā)展模式。
“比方說我們的內(nèi)鏡、影像和腫瘤學(xué)科，他們以學(xué)科為單位在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)會有橫向聯(lián)系，定期也會開展醫(yī)教研相結(jié)合的學(xué)術(shù)活動。”郭鶯舉例說道。目前，吳淞中心醫(yī)院已經(jīng)加入到了中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的13個?？坡?lián)盟中，并成立了兩個名醫(yī)工作室。
郭鶯還介紹，區(qū)域泛血管疾病診治中心、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心和腫瘤防治中心，是吳淞中心醫(yī)院接下來要重點建設(shè)的項目。
在泛血管疾病診治中心建設(shè)方面，吳淞中心醫(yī)院將依托建在院內(nèi)的區(qū)心電診斷中心，加強和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、院前120的聯(lián)動，以此構(gòu)建急性心肌梗死的區(qū)域化救治網(wǎng)絡(luò)。
創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心建設(shè)方面，將以創(chuàng)傷骨科為主體，脊柱外科和關(guān)節(jié)外科為兩翼這樣的“一體兩翼”的建設(shè)，加強跟院前120單位的合作，同時加強和中山醫(yī)院急救中心的聯(lián)動，來構(gòu)建更加高效的區(qū)域性創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)。
在腫瘤防治中心建設(shè)方面，吳淞中心醫(yī)院將和寶山區(qū)的疾控中心加強合作，在腫瘤前期的篩查、科學(xué)研究和培訓(xùn)進(jìn)修方面，設(shè)立聯(lián)動機制，構(gòu)建區(qū)域化的腫瘤防治體系。
如何依靠信息專網(wǎng)，
實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)診？
“吳淞中心醫(yī)院有一個得天獨厚的條件——它是寶山區(qū)唯一的一家具有‘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照’的醫(yī)院”，郭鶯告訴“醫(yī)學(xué)界智庫”。
借用信息平臺的共享優(yōu)勢，中山與吳淞很快地建立了信息專網(wǎng)，遠(yuǎn)程會診更加高效便捷，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)“一線牽”得以真正實現(xiàn)。托管不到兩年時間里，吳淞中心醫(yī)院向中山總院轉(zhuǎn)診疑難危重癥患者近百人。
在中山醫(yī)院的官網(wǎng)，“醫(yī)學(xué)界智庫”查閱到了這樣一則患者故事。
家住寶山的吳女士因右下腹隱痛10天到吳淞中心醫(yī)院就診，門診體格檢查發(fā)現(xiàn)其右下腹有一個腫塊，部分血液腫瘤標(biāo)志物也略有升高。隨后的進(jìn)一步內(nèi)鏡和腹部CT檢查顯示，吳女士的回盲部有個直徑約4厘米的潰瘍型腫塊，肝臟也有結(jié)節(jié)，吳女士被初步診斷為“回盲部結(jié)腸癌、肝轉(zhuǎn)移可能”收治入院。
結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診療是中山醫(yī)院普外科的優(yōu)勢之一。在吳淞中心醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上，吳女士的床位醫(yī)生預(yù)約了中山醫(yī)院的多學(xué)科遠(yuǎn)程會診，包括普外科在內(nèi)的中山醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊同吳淞中心醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊一起，就吳女士的病情展開了分析和討論。
會診結(jié)束后，根據(jù)會診意見，吳淞中心醫(yī)院的醫(yī)生為吳女士預(yù)約了中山醫(yī)院的PET-CT，第二天，吳女士就通過綠色通道在中山醫(yī)院完成了檢查。
吳淞中心醫(yī)院在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的做法得到了國家衛(wèi)健委的通報表揚。在這其中，郭鶯既是親歷者，也是講述人。她表示，數(shù)據(jù)“多跑路”是為了讓患者“少往返”，線上的全流程服務(wù)，使中山醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊真正“沉”到了寶山百姓家門口。
上海市2021年“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作示范單位中，吳淞醫(yī)院作為唯一一家區(qū)屬二級中心醫(yī)院成功入選。
二級醫(yī)院如何避免陷入
“低價值?？品?wù)”的困境？
2020年7月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，提出要加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”正在逐步落地。
在2020年6月，中山醫(yī)院與寶山區(qū)政府簽訂的深化戰(zhàn)略合作框架協(xié)議中，要求中山—吳淞要協(xié)同當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來做更多的醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)。
據(jù)郭鶯介紹，協(xié)同聯(lián)動工作一直受到各級醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)歸屬不一致、管理權(quán)限不一致等因素帶來的挑戰(zhàn)。
“中山醫(yī)院屬國家衛(wèi)健委管理，吳淞中心醫(yī)院被中山醫(yī)院全面托管，兩者的管理關(guān)系比較順，而寶山當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是寶山區(qū)衛(wèi)健委直管，管理權(quán)限不一致使部分醫(yī)療活動在進(jìn)行時存在一定風(fēng)險，也可能會存在協(xié)同推進(jìn)上的矛盾，這些都會影響醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動的效率?！?/span>
為了使二、三級醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動更為暢通，吳淞中心醫(yī)院提出要建立內(nèi)部統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體管理辦法，例如建立醫(yī)聯(lián)體聯(lián)席會議制度、改革醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核機制、嘗試醫(yī)保付費制度改革等，以解決實際聯(lián)動中存在的問題。
但郭鶯也坦言，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的部分堵點仍需多方配合才能打通，尤其是有關(guān)行政部門的干預(yù)，包括政策和資金上的支持。
談及接下來的工作重點，郭鶯表示，除完善協(xié)同機制外，吳淞中心醫(yī)院還將在分級診療、推動家庭醫(yī)生“雙簽約”模式等方面繼續(xù)發(fā)力。
“不僅僅是社區(qū)家庭醫(yī)生與居民簽約，我們試圖讓吳淞中心醫(yī)院甚至中山醫(yī)院的?？漆t(yī)生，在家庭醫(yī)生和居民簽約的時候，一起去簽約?！惫L解釋道：“‘雙簽約’的模式，能夠使‘全專結(jié)合’真正落地，讓老百姓在找到家庭醫(yī)生的同時，更快更易找到?？漆t(yī)生進(jìn)行對應(yīng)健康領(lǐng)域的指導(dǎo)?！?/span>
對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，民間一直存在一種質(zhì)疑的聲音，即醫(yī)聯(lián)體可能導(dǎo)致二級醫(yī)院面對技術(shù)和醫(yī)保額度雙輸?shù)木置妫憾夅t(yī)院一方面由于缺乏便民和醫(yī)保報銷優(yōu)勢，很難從基層衛(wèi)生機構(gòu)的向上轉(zhuǎn)診中增加服務(wù)量；另一方面在承接三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者的過程中，可能被迫轉(zhuǎn)向康復(fù)或養(yǎng)老等經(jīng)濟(jì)價值更低的專科服務(wù)。
“醫(yī)學(xué)界智庫”向郭鶯拋出了這個疑慮。
對此，郭鶯表示，這的確是二級醫(yī)院普遍面臨的困境，但二級醫(yī)院并非沒有可為之處?！皡卿林行尼t(yī)院的臨床醫(yī)生在一線摸爬滾打許多年，對于區(qū)域內(nèi)患者的常見病與多發(fā)病的診療非常有經(jīng)驗，這是我們的優(yōu)勢。而我們要做的就是在原有基礎(chǔ)上，找準(zhǔn)功能定位，實現(xiàn)差異化發(fā)展。”
訪談最后，“醫(yī)學(xué)界智庫”詢問郭鶯，二級醫(yī)院“突出重圍”的關(guān)鍵到底在哪里？
“主動出擊，正視薄弱點，有針對性地找三級醫(yī)院的資源來補充，提升整體的診療水平和服務(wù)質(zhì)量。有口皆碑，才能讓老百姓放心地在家門口就醫(yī)。”郭鶯說道。
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