伴隨著我國經濟的快速發(fā)展，我國的居民保障制度也逐漸完善，醫(yī)保覆蓋了我國絕大多數居民?！敖】抵袊?030”規(guī)劃明確提出通過復合付費的方式建立管用高效的醫(yī)保支付機制，確?；颊叩尼t(yī)療費用得到有效補償，為群眾提供更加優(yōu)質的基金保障。2019年1月10日至11日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，標志著我國醫(yī)療保障改革進一步深入，按照“繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革，充分借助大數據等手段，促進醫(yī)療資源合理配置"的改革精神，目前試點開展的DRG/DIP付費制度改革，是以往從未有過的一次革命性嘗試。“按項目付費"到“按病種付費"的變革，必將對醫(yī)院的經營與發(fā)展帶來重大影響。
近年來，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃逐步推進，醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)改的一項重點工作，聚焦于解決醫(yī)療費用增長過快以及如何合理配置醫(yī)療資源的問題。積極探索醫(yī)保支付方式由按服務項目付費向按點數預付、按病種診斷相關組轉變，促進醫(yī)院管理層次的提升，在醫(yī)療機構的管理工作獲得更大發(fā)展空間的同時，也帶來了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付制度改革的總方向是從后付制轉向預付制，在微觀、中觀、宏觀層面依次體現為單次住院支付、專病全病程支付到醫(yī)聯體的全人群、全病種支付。
本文以F醫(yī)院為例，從分析基層醫(yī)療單位面對醫(yī)保改革的管理運營方式以及應對醫(yī)保支付方式改革的措施入手，進而分析醫(yī)保支付方式改革給基層醫(yī)療機構帶來的管理變化，核算變化，思路變化來闡述如何積極采用科學合理的方式優(yōu)化醫(yī)院管理及經濟運行。
一、F醫(yī)院總體情況
F醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學與科研功能為一體的現代化三級甲等?？平虒W醫(yī)院，設有12個臨床科室、11個醫(yī)技科室和多個研究機構。自2012年就建立院、科二級全成本核算工作機制以來，F醫(yī)院高度重視成本核算分析，積極開展成本管控，努力提高醫(yī)院成本運行效率。前期已對成本核算數據與醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)數據進行整合，具備較好的成本核算、分析和管理基礎。醫(yī)務部門2012年開始對病種分類在專科醫(yī)院中的應用進行探索。在借鑒國內外各DRGs版本的基礎上，通過專家論證、病種持續(xù)改進等方式，設立了110個呼吸系統(tǒng)疾病DRGs，并完成了口徑制定。在累計歷年的全院數據基礎上，完成了病種權重計算。病種分類成形后，于2019年完成了病種庫的信息化建設。
二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院經濟運行及管理的影響
隨著醫(yī)保改革的來臨，醫(yī)保支付方式的改變使得醫(yī)院在運作、管理、財務運行方面都產生了影響。這種支付方式對醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式的沖擊，主要有如下方面。
（一）對醫(yī)院整體行為及管理模式的挑戰(zhàn)
目前醫(yī)院管理的矛盾點在于：政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、醫(yī)院要效益。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，這個挑戰(zhàn)需要醫(yī)院物價、運營、醫(yī)務、護理等多部門合力參與到醫(yī)保改革支付的應對工作，多部門的合作對醫(yī)院的管理和運營工作提出了更高的要求。隨著醫(yī)保支付方式的改變，醫(yī)保總額預算與點數法相結合，將實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。因此，怎樣去構建更好的臨床管理流程，合理配置醫(yī)療資源；如何去圍繞醫(yī)療質量和醫(yī)療水平提升目標，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療價值，在醫(yī)療安全與質量保證的前提下，用最優(yōu)化的成本提供合理的醫(yī)療服務，已是擺在醫(yī)院管理層面前亟待解決的問題。
（二）對醫(yī)療及經濟管理水平的挑戰(zhàn)
按照醫(yī)院運營之前使用的“按項目付費”方式，大多數醫(yī)院采用拓展型的戰(zhàn)略模式，發(fā)展模式主要是進行院區(qū)擴建、增加病區(qū)以及床位數，使得醫(yī)院快速發(fā)展。而如今醫(yī)保支付方式改革來臨，國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。按照本地區(qū)前3年數據進行全樣本數據病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。這就要求醫(yī)院不僅需要考慮醫(yī)療服務成本控制，更重要的是追求醫(yī)療服務單位成本的效用最大化，以患者為中心，實現以價值為導向的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務模式。由此，醫(yī)院面臨著經濟運營管理壓力，原多開藥品、檢查、治療項目增加收入模式已被破除，對貴重藥品、高值耗材及人力成本都須精打細算。付費改革到來，對大型公立醫(yī)院而言也是一個提醒，即醫(yī)院需要加強成本控制，將運營模式由粗放型規(guī)模增長向管控成本、提高效率的精細化運營轉變。
（三）對醫(yī)院內部管理的挑戰(zhàn)
臨床管理標準化、規(guī)范化被倡導了很多年，但一直未得到很好的執(zhí)行，主要原因在于以往醫(yī)保付費方式下醫(yī)院和醫(yī)生普遍缺乏執(zhí)行的動力?，F在的DRG/DIP，對于給定的疾病都有明確的付費標準，倒逼醫(yī)院去研究更優(yōu)的治療方案和提高醫(yī)療技術水平，以保證為患者看好病的同時還能獲得較好結余。在這個過程中，臨床路徑的識別、固化和持續(xù)優(yōu)化變得尤為重要，每家醫(yī)院的每個專科每個疾病都應盡量尋找最優(yōu)路徑來保障醫(yī)療質量、獲取合理結余。
（四）對信息化領域的挑戰(zhàn)
無論DRG還是DIP，其本質上都是大數據應用工具，在管理流程和標準上相對過去都有很大差別，對于醫(yī)療機構來說，進行信息化的建設和改造是必須的。例如引用DRG管理系統(tǒng)，或者在原有系統(tǒng)（HLS收費系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、成本系統(tǒng)等）上進行一定改造，使得它們能匹配和管理DRG/DIP付費工作。
現在的醫(yī)院管理越來越先進，管理理念和思路也越來越清晰。從前面提到的DRG和DIP給醫(yī)院帶來的諸多影響可以看出在醫(yī)院運營管理過程中伴隨著很多關鍵性決策，而較高的數據質量是高效決策的必要支撐條件。
三、F醫(yī)院應對醫(yī)保支付方式改革的措施
針對當前面臨的挑戰(zhàn)，在國家醫(yī)保改革的大背景下，F醫(yī)院進行細致化、精確化的管理提升方案：
（一）適應醫(yī)保支付方式改革的措施、改變醫(yī)院管理理念，醫(yī)保支付制度激勵醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。
運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強管理，主動適應醫(yī)保改革，必須要靠提高質量和效率來實現可持續(xù)發(fā)展。而提高質量和效率最直接的表現就是醫(yī)保支付基金的合理使用和科學管理。
在新的醫(yī)保支付改形式下，F醫(yī)院從規(guī)模擴張型向質量效益型轉變，從粗放的行政化管理向精益的信息化管理轉變，從基礎建設到提高用人待遇進行轉變。鼓勵臨床醫(yī)師收治疑難危重病例，不斷鉆研臨床業(yè)務，不斷提升醫(yī)療服務水平，從機制上減少推諉疑難危重患者現象的發(fā)生。
（二）建立疾病診斷相關分組，建立?？茖２∵\營分析體系
F醫(yī)院在借鑒國內外各DRGs版本的基礎上，通過專家論證、病種持續(xù)改進等方式，設立了110個呼吸系統(tǒng)疾病DRGs，并完成了口徑制定與入組病種臨床路徑的配置。在累計四年的全院數據基礎上，完成了病種權重計算。主要在以下三方面起到了卓越成效：
一是實現臨床費用合理化精細化管理，包括住院醫(yī)療費用預算、醫(yī)療費用合理性分析及考核、藥物和醫(yī)用耗材精細化管理。
二是加強了臨床醫(yī)療質量，制定了7項質量指標，包括7天內再入院率、輸血量>800ml比例、非計劃再次手術率、死亡率、非良性轉歸比例、住院天數〉30天比例、術后住院天數221天比例，該系列指標應用于病種系統(tǒng)，并且在院內推廣使用，起到了醫(yī)療質量預警和合理性分析等作用，為目前國內外首創(chuàng)。
三是通過績效鼓勵，優(yōu)化了院內的病種結構，引導并鼓勵院內各科室收治疑難重癥患者。在經過數年的運行后，醫(yī)院在合理醫(yī)療費用、醫(yī)療質量持續(xù)改進和優(yōu)化院內病種結構上均取得了顯著的成效。
（三）轉變成本管理思維，構建以醫(yī)改為導向的成本核算體系
在醫(yī)保付費改革后，F醫(yī)院轉變經濟運營模式，由擴大收入為中心轉變?yōu)槌杀竟芸貫橹行模嵘齼炔窟\營效率。在保障醫(yī)療質量的同時，建立運營管理部門，完善運營管理機制，協(xié)同預算、成本、資產等相關管理崗位，以醫(yī)院整體規(guī)劃計劃為目標，運用PDCA循環(huán)管理模式，將預算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體，將運營管理嵌入到醫(yī)院現行管理相關環(huán)節(jié)，加強跨部門合作，細化成本分析層次，提升運營質效，實現降本增效，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供戰(zhàn)略決策支撐依據。
在成本管控方面，依據醫(yī)院的實際情況視醫(yī)療服務的變化及醫(yī)療政策的階段重點任務實時改進，充分考慮財政補貼的因素，核算成本時既能體現對醫(yī)院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務的項目，深入分析醫(yī)療收費項目和價格成本內涵，優(yōu)化服務流程，提升醫(yī)療服務的質效。
（四）推進醫(yī)院信息化建設，借助信息化手段是實現醫(yī)院成本管理的重要保障
F醫(yī)院的綜合運營管理系統(tǒng)作為運營管理解決方案的工具支撐，是在醫(yī)院成本核算理論與實踐的基礎上，結合醫(yī)保付費改革模式下醫(yī)院成本管理的需求，構建出的包含全面預算、成本核算、成本分析與考核的全閉環(huán)管理信息系統(tǒng)。在數據呈現環(huán)節(jié)，通過提供面向全院運營管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向職能管理部門的專項分析報表，方便不同的管理能要根據自己的職能360度挖掘成本數據，分析數據背后的原因。除此之外，在理論方法、成本報告、管理模式都提供了全方位的支持。
綜上所述，醫(yī)保付費改革是中國醫(yī)改的必由之路，對于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)也是機遇，在充分促進自身管理和經濟管理水平提高的基礎上，充分運用人工智能與大數據等先進技術手段，將臨床科室與運營管理部門緊密協(xié)同起來，才能為今后的健康長遠發(fā)展打下扎實的基礎。
