DRG/DIP支付制度改革來了，DRG/DIP權重/分值是基于區(qū)域病組（種）平均費用“大數(shù)據”標化，基于區(qū)域醫(yī)?？傤~預算測算，有的地方每月預結算費率/點值是變值，有的地方每月預結算費率/點值是定值，年終清算后才能具體確定實際費率/點值。醫(yī)保部門解決了各家醫(yī)院的醫(yī)保預算分配和支付結算問題，對于醫(yī)?；鸢踩苡酶咝?。醫(yī)院開始頭大了，這些費用按照什么方式核算到科室及病種收入？DRG/DIP成本如何核算？DRG/DIP盈虧如何分析？DRG/DIP病種貢獻度如何分析？面對DRG/DIP成本核算“四大難”，醫(yī)院如何“攻堅”？
成本核算之所以受到高度重視，與DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革息息相關，成本因素是支付方式改革重要的參考依據。
黨中央國務院高度重視醫(yī)保制度改革
國家層面發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》強調，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確，重點推進按病種分值付費的支付方式改革。
國家醫(yī)保局緊鑼密鼓落地推行DRG/DIP付費
《DRG／DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，按2022-2024年三年進度安排，分步實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?；稹八膫€全面覆蓋”。
國家衛(wèi)健委高度重視成本核算
《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）明確，按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups, DRG）成本。
財政部出臺公立醫(yī)院成本核算具體指引
《事業(yè)單位成本核算具體指引-公立醫(yī)院》（財會〔2021〕26號）指出，醫(yī)院可以選擇合理的分配方法，將業(yè)務部門各科室成本分配至診次、床日、醫(yī)療服務項目、病種、DRG等成本核算對象。
提示：宏觀政策環(huán)境要求醫(yī)院開展DRG/DIP成本核算。
近年來，醫(yī)院面臨的內外部環(huán)境正發(fā)生著巨大變化，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療市場競爭加劇、受疫情的影響和沖擊等，醫(yī)院既要保持其公益性又要保持健康可持續(xù)發(fā)展道路，對醫(yī)院精細化運營管理提出較大的挑戰(zhàn)，成本作為運營管理之本，通過精細化成本核算與管理實現(xiàn)降本增效，更加受到醫(yī)院的高度重視。
內部管理需求需要加強成本核算
醫(yī)院要實現(xiàn)高質量發(fā)展，經濟的高質量是醫(yī)院高質量發(fā)展的物質基礎。成本核算有利于醫(yī)院加強精益運營管理，促使醫(yī)院合理控制成本、優(yōu)化資源配置、提升管理水平，進而提高運營效率和效益。
醫(yī)保支付制度改革需要加強成本核算
醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，基于“病種打包付費”，對醫(yī)院病種增收驅動設置了“天花板”，醫(yī)院要獲得病種收益，必然需要進行成本核算，只有算清成本賬，才能有與醫(yī)保部門溝通談判的底氣，現(xiàn)實情況是醫(yī)院自己都算不清病種成本賬。
醫(yī)院績效考核需要開展成本核算
公立醫(yī)院績效考核倒逼，內部績效考核要順應績效國考的指揮棒，醫(yī)院需要兼顧公益性和經濟性的統(tǒng)一，就需要開展DRG/DIP成本核算，為成本管控提供決策參考數(shù)據。
醫(yī)療收費價格調整需要加強成本核算
醫(yī)療收費價格改革及DRG/DIP付費制度改革，都需要成本因素考量，在病種成本核算資料數(shù)據缺乏的情況下，DRG/DIP付費制度改革基于費用法，不能真實反映病種的實際成本，急需醫(yī)院迎頭趕上開展病種成本核算。
提示：醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展，需要醫(yī)院加強成本核算。
開展DRG/DIP成本核算，醫(yī)院存在DRG/DIP知識儲備不足、業(yè)財融合度差、信息化不支撐三大焦點。
DRG/DIP成本核算知識準備不足
DRG/DIP作為醫(yī)保支付工具，對于醫(yī)院許多財務人員來說，對支付原理缺乏深度了解，對DRG/DIP成本核算相對比較陌生，直接影響到DRG/DIP成本核算工作的開展。
業(yè)財融合度較差
DRG/DIP支付制度改革，在醫(yī)院對接主導部門是醫(yī)保部門，一般按照醫(yī)?；鸾Y余率管理，由于財務部門與醫(yī)保部門業(yè)財融合度差，財務部門不能及時準確確認DRG/DIP收入，不能核算醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本，自然就不能算出DRG/DIP盈虧。
信息化不支撐
基于DRG/DIP成本核算，是近幾年隨著支付制度改革爆發(fā)的需求，許多先行先試的醫(yī)院和IT公司都在積極探索，有的采取成本費用比法、有的采取項目疊加法、有的采取參數(shù)分配法（譽方醫(yī)院基于此方法下的綜合指數(shù)），無論哪種方法，對信息化大數(shù)據分析要求提出較大的挑戰(zhàn)，許多DRG/DIP軟件沒有形成規(guī)范化和標準化，對醫(yī)院開展DRG/DIP成本核算不能提供較好的支持。
DRG/DIP支付方式改革倒逼，算清賬為管用，DRG/DIP成本核算時不我待，面對DRG/DIP成本核算“收入確認、成本核算、盈虧核算、貢獻度分析”“四大難”，結合指導醫(yī)院精益成本核算經驗和軟件研發(fā)經歷，談一下醫(yī)院如何攻堅？
DRG/DIP成本核算的第一難：
收入確認如何攻堅？
先了解一下DRG/DIP醫(yī)保預結算和年度清算：
DRG/DIP病組/病種醫(yī)保預結算費用=∑各DRG/DIP權重/分值×預結算費率/點值
醫(yī)保部門對預結算費率/點值預算，一般按照95%預算，預留5%年底清算。年平時按照這個標準預結算給醫(yī)院，等到年終清算，確定了實際清算費率/點值，與醫(yī)院進行年終清算。
DRG/DIP病組/病種醫(yī)保清算費用=∑各DRG/DIP權重/分值×清算算費率/點值
年終清算=DRG/DIP病組/病種醫(yī)保清算費用-DRG/DIP病組/病種醫(yī)保預結算費用±醫(yī)?？己霜劻P
攻堅：DRG/DIP成本核算人員主要攻堅，需要了解DRG/DIP病組/病種醫(yī)療費用、醫(yī)保預結算和年終清算收入確認。
DRG/DIP病組/病種醫(yī)療費用=醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用
DRG/DIP病組/病種預結算收入=DRG/DIP病組/病種/權重/分值×預結算費率/點值×105%（預留5%還原，一般情況下變化不大）
結算費率/點值也可以采取預測法，進行收入核算，結合上年費率/點值，考慮預結算水平。
預測結算費率/點值=（上年實際結算費率/點值+預結算費率/點值）/2×%（增減幅度預測）
DRG/DIP病組/病種預收入=DRG/DIP病組/病種/權重/分值×預測結算費率/點值
DRG/DIP病組/病種結算差額=DRG/DIP病組/病種醫(yī)療費用±DRG/DIP病組/病種預收入
提示：DRG/DIP病組/病種收入確認是基于病案首頁，與按照項目費用確認不同而語，不是按照醫(yī)療費用確認收入，是按照DRG/DIP/權重/費率確認的，兩種之間有差異。
DRG/DIP成本核算的第二難：
成本核算如何攻堅？
DRG/DIP第二難點，在于醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本如何核算？既要滿足對外報告需求，更要滿足對內管理需求？基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導及軟件研發(fā)指導的經驗，探索出“五步算”的方法進行探討。
第一步：DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算
DRG/DIP病組（種）藥材成本核算=∑DRG/DIP病組（種）收費藥品+DRG/DIP病組（種）收費衛(wèi)生材料+DRG/DIP病組（種）診治科室不收費耗材分攤+DRG/DIP病組（種）醫(yī)技檢查科室不收費耗材分攤+DRG/DIP手術平臺科室不收費耗材分攤
提示：開展DRG/DIP病組（種）藥耗成本核算，可以為醫(yī)院分析DRG/DIP病組（種）邊際結余貢獻提供決策參考。
第二步：DRG/DIP病組（種）診治科室可控成本核算
DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病組（種）藥材成本核算+DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本核算分攤
提示：開展DRG/DIP病組（種）診治科室直接成本核算，可以為開展科室績效考核提供決策參考。
第三步：DRG/DIP病組（種）直接成本核算
DRG/DIP病組（種）直接成本核算=DRG/DIP病組（種）診治科室直接可控成本+DRG/DIP病組（種）醫(yī)技科室及平臺科室扣除耗材其他成本分攤
提示：開展DRG/DIP病組（種）直接成本核算，可以為醫(yī)院分析DRG/DIP對醫(yī)院的經濟價值貢獻度。
第四步：DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務成本核算
DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務成本核算=DRG/DIP病組（種）直接成本+DRG/DIP病組（種）分攤醫(yī)輔科室成本
提示：開展DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務成本核算，可以為醫(yī)院分析評價毛貢獻。
第五步：DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本核算
DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本核算=DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務成本核算+DRG/DIP分攤管理費用
提示：開展DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本核算，可以為醫(yī)院提供分析DRG/DIP病組（種）凈貢獻情況。
DRG/DIP成本核算的第三難：
盈虧核算如何攻堅？
DRG/DIP第三難點，在于成本核算如果不能分步計算，按照會計成本核算，絕大多數(shù)DRG/DIP病組（種）都是負數(shù)一片，影響醫(yī)院內部精益運營績效管理使用。因此，基于DRG/DIP成本核算咨詢輔導及軟件研發(fā)指導的經驗，DRG/DIP病組（種）盈虧核算采取“四步法”。
第一步：DRG/DIP病組（種）邊際結余核算
DRG/DIP病組（種）邊際結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）藥耗成本
DRG/DIP病組（種）邊際結余率=DRG/DIP病組（種）邊際結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%
第二步：DRG/DIP病組（種）直接結余核算
DRG/DIP病組（種）直接結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）直接成本
DRG/DIP病組（種）直接結余率=DRG/DIP病組（種）直接結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%
第三步：DRG/DIP病組（種）毛結余核算
DRG/DIP病組（種）毛結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）醫(yī)療業(yè)務成本
DRG/DIP病組（種）毛結余率=DRG/DIP病組（種）毛結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%
第四步：DRG/DIP病組（種）凈結余核算
DRG/DIP病組（種）凈結余核算=DRG/DIP病組（種）確認收入-DRG/DIP病組（種）醫(yī)療全成本
DRG/DIP病組（種）凈結余率=DRG/DIP病組（種）凈結余/DRG/DIP病組（種）確認收入×100%
提示：開展DRG/DIP盈虧核算，為醫(yī)院評價分析DRG/DIP病組（種）經濟價值貢獻度提供決策依據，為病種結構調整提供參數(shù)。
DRG/DIP成本核算的第四難：
貢獻度分析如何攻堅？
DRG/DIP病組（種）成本核算，為醫(yī)院經濟價值貢獻度分析提供了決策參數(shù)，由于DRG/DIP病組（種）付費是基于費用法，與真實成本關系關聯(lián)度不高，加之醫(yī)療收費定價的不合理性、過度醫(yī)療等因素，核算出來的DRG/DIP病組（種）成本及盈虧，不能作為醫(yī)院學科建設和病種結構調整的唯一依據，還需要綜合開展DRG/DIP病組（種）“臨床價值、社會價值、患者價值與經濟價值”多維度分析。
總之，DRG/DIP付費醫(yī)改新時代，業(yè)財融合大勢所趨，管理會計比較得到較快發(fā)展，醫(yī)院廣大財務、經濟、績效、運營等相關人員都將不負時代。
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