黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》明確要求，“深化醫(yī)保支付方式改革”。
什么是“醫(yī)保支付方式改革”？改革會對看病就醫(yī)有哪些影響？本文為您做出解答。
我們看病就醫(yī)，費用主要由醫(yī)保基金和個人共同支付給醫(yī)療機構。其中，各類醫(yī)療機構醫(yī)療收入約60%由醫(yī)保基金支付。
醫(yī)?；鹬饕獮橹委?/span>過程付費，還是為治療結果付費，會對診療行為、醫(yī)療費用、資源配置等產生重要影響。目前，我國正在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，以進一步規(guī)范診療行為、優(yōu)化資源配置。為什么要改革？到底改了什么？對患者和醫(yī)療機構帶來了哪些影響？希望本文能夠回答您的疑問。傳統(tǒng)上，醫(yī)?；鸩扇 鞍错椖俊钡姆绞?，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務項目的范圍和報銷比例，再將應由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構。這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費，優(yōu)點是簡單便捷，醫(yī)生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報銷即可。但缺點同樣明顯，其中最主要的缺點就是誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。一方面，醫(yī)務人員勞動價值沒有得到充分體現。在醫(yī)?！鞍错椖扛顿M”的方式下，立項、定價偏重物耗成本，醫(yī)務人員的勞動付出未能得到足夠的尊重，開展難度大、技術水平高的診療行為并不能獲得足夠的經濟補償。且消耗項目的多少與醫(yī)療質量和治療結果無必然關系，治療效果差、住院時間長的病例反而收費更高。另一方面，因為醫(yī)療信息不對稱、治療過程難以標準化等原因，“過度檢查”“過度醫(yī)療”“過度開藥”甚至多收費、亂收費等醫(yī)療亂象時有發(fā)生。2005年，北方某醫(yī)院被曝出“550萬元天價住院費”事件，涉事醫(yī)院違規(guī)向患者收取多項費用。在此背景下，我國醫(yī)療費用也持續(xù)快速增長。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，2000年至2021年，我國衛(wèi)生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元，年均增長率高達14.36%，遠超同期GDP增速。一些國家的經歷表明，持續(xù)過快增長的衛(wèi)生費用，將給個人、企業(yè)、政府帶來沉重負擔，并造成諸多深遠負面影響。為了更為科學地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經驗，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。改革的重點，就是將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費，醫(yī)保、醫(yī)療雙方對于投入和產出有合理預期。采取DRG方式付費，就是其中的一個重要模式，醫(yī)保、醫(yī)療雙方用治療多少病種、病種的難易程度如何來對話，使醫(yī)療服務可量化、可比較。DRG，全稱為“疾病診斷相關分組”（Diagnosis Related Groups），是一種用于衡量醫(yī)療服務質量效率，以及進行醫(yī)保支付的重要工具。美國于20世紀80年代，由原醫(yī)療服務財政管理部(Health Care Financing Administration，HCFA）、現在的老年保險和救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）開展DRG付費。此后，德國、澳大利亞、日本等國家也相繼實施DRG付費。有研究顯示，目前全球有50多個國家和地區(qū)實施了DRG。我國于上世紀開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根據住院患者的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構。從源頭改變對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵機制，從“多開項目獲得收益”，轉變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發(fā)癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)保基金根據該組的費用標準15870元，將治療費打包支付給醫(yī)院，（即使治療費用不到15870元，醫(yī)療機構也可以將醫(yī)保多支付的結余予以留用）。如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴重或一般并發(fā)癥與合并癥”組，醫(yī)?；鸬闹Ц督痤~也上調為23153元（治療費用如果不足23153元，醫(yī)療機構也仍然可以將結余留用）。在實際操作中可以看到，醫(yī)療機構優(yōu)化管理、提高效率可以產生相應的結余留用資金。如某市全市骨科結余留用1735.58萬元，例均結余1130元。12家醫(yī)療機構中，按DRG的收入和按項目計算的醫(yī)療費用相比，產生“盈余”的有10家醫(yī)療機構，2家醫(yī)療機構骨科出現“虧損”。以“盈余”最多的A醫(yī)院（826萬元）和“虧損”最多的B醫(yī)院（-676萬元）對比，IC2組（髖、肩、膝、肘和踝關節(jié)置換術）A醫(yī)院與B醫(yī)院平均住院天數分別是7天、11天，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益。到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右。從各地實踐看，改革已經取得了幾方面效果：一是患者醫(yī)療費用負擔減輕，就醫(yī)便利性提高。DRG/DIP付費后，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費用、住院時間、個人負擔部分明顯降低。一些地區(qū)落實基層病種“同病同質同價”后，基層醫(yī)療機構收治患者的積極性提高，高等級醫(yī)療機構收治此類患者積極性下降，引導了分級治療，也方便了患者就近就醫(yī)，節(jié)約了交通、住宿等社會成本。二是醫(yī)療機構運營向精細化轉變。DRG/DIP付費后，醫(yī)療機構對醫(yī)保收入有了合理預期，主動控成本、強管理，向內部改革要效益的動力增強，時間消耗指數、費用消耗指數下降。醫(yī)院CMI值（病例組合指數，指數值越高表明醫(yī)院治療病例的技術難度越高）得到提高，三四級手術比例明顯增加，患者收治更符合功能定位，騰挪了發(fā)展空間。浙江省在全面實施DRG付費后，推動了檢查檢驗結果全省互認，節(jié)約了大量不必要的檢查檢驗資金。三是醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘?。經過支付方式改革等措施綜合發(fā)力，部分改革城市住院率下降，醫(yī)保基金實現了收支平衡。有的城市以往每到年底醫(yī)療機構總是反映醫(yī)?？傤~不足，患者住院難。支付方式改革后，醫(yī)保與醫(yī)院建立了協商談判機制，形成以醫(yī)療服務結果為導向的合理支付，保證了不需要住院的患者不再低標準入院，確實需要住院的患者能夠“住得上院”。當然，醫(yī)療問題非常復雜，醫(yī)療領域技術進步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此，國家醫(yī)保局認真研究分析，積極回應地方和臨床需求，持續(xù)對DRG/DIP分組方案進行優(yōu)化調整，目前已經組織專家研究制定形成了DRG2.0版和DIP2.0版，確保醫(yī)保支付方式科學、合理，更好促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理。
