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本文以江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（以下簡稱第一附屬醫(yī)院）為例，探討DRG支付改革下，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)如何調(diào)整其運(yùn)營策略，以適應(yīng)新的醫(yī)保支付制度，提高機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
作者｜劉溢雯 于德全 葉錦 姚萍 江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，上饒市醫(yī)保服務(wù)中心，江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院
DRG支付方式改變了傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)，從而有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量并促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。在我國，DRG支付方式改革已成為深化醫(yī)保制度改革的一個(gè)重點(diǎn)。特別是在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一支付制度的實(shí)施對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營策略、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。
本文以江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（以下簡稱第一附屬醫(yī)院）為例，探討DRG支付改革下，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)如何調(diào)整其運(yùn)營策略，以適應(yīng)新的醫(yī)保支付制度，提高機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第一附屬醫(yī)院是一所?？铺厣怀?、按照大?？菩【C合模式運(yùn)營的公立二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。目前，編制床位260張，實(shí)際開放床位365張；設(shè)有22個(gè)臨床科室及10個(gè)醫(yī)技科室。2022年，醫(yī)院門診服務(wù)量為201658人次，出院9242人次。作為一家二級(jí)綜合醫(yī)院，體量不大，病種不豐富，且大部分病組權(quán)重費(fèi)率無明顯優(yōu)勢(shì)。因此，如何按照醫(yī)保部門的部署和要求，穩(wěn)步推進(jìn)DRG付費(fèi)改革落地，成為一項(xiàng)全新的挑戰(zhàn)。
第一附屬醫(yī)院立足院情，按照“轉(zhuǎn)觀念、建機(jī)制、促聯(lián)動(dòng)、求實(shí)效”的指導(dǎo)思想，建立院內(nèi)醫(yī)保、信息、病案、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、藥械等多部門聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制，形成責(zé)權(quán)明晰、齊抓共管的工作局面，保障醫(yī)院DRG付費(fèi)改革穩(wěn)步推進(jìn)。
主要做法
第一附屬醫(yī)院是上饒市首批DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院，于2021年8月1日進(jìn)入DRG模擬付費(fèi)試點(diǎn)，自2022年1月開始正式實(shí)施DRG付費(fèi)。醫(yī)院管理層對(duì)DRG付費(fèi)改革高度重視，試點(diǎn)運(yùn)行以來推進(jìn)了一系列工作。
一是加強(qiáng)組織保障。DRG付費(fèi)作為一種新型醫(yī)保支付方式，其有效實(shí)施離不開強(qiáng)有力的組織保障。為此，醫(yī)院首先成立以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，確保改革方向正確、政策落實(shí)有力。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)工作專班，由醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，具體負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)的日常管理和協(xié)調(diào)工作。
在模擬付費(fèi)階段，醫(yī)院還設(shè)立了費(fèi)用測(cè)算組和分組論證組。費(fèi)用測(cè)算組主要負(fù)責(zé)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，對(duì)DRG分組后的費(fèi)用進(jìn)行初步測(cè)算，為后續(xù)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定提供參考。分組論證組則主要負(fù)責(zé)對(duì)疾病分組進(jìn)行論證，確保分組的科學(xué)性和合理性。兩個(gè)小組密切協(xié)作，共同為DRG付費(fèi)的模擬運(yùn)行提供有力支持。
進(jìn)入付費(fèi)階段后，醫(yī)院醫(yī)保、病案、信息等部門之間的聯(lián)動(dòng)溝通顯得尤為重要。第一附屬醫(yī)院細(xì)化各部門的職責(zé)，明確溝通流程，確保信息暢通、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。其中，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)接，確保付費(fèi)政策的順利執(zhí)行；病案部門負(fù)責(zé)病案的整理與歸檔，為付費(fèi)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持；信息部門負(fù)責(zé)系統(tǒng)的開發(fā)與維護(hù)，保障DRG付費(fèi)的信息化運(yùn)行；醫(yī)療部門負(fù)責(zé)確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低診療成本；護(hù)理部門關(guān)注患者護(hù)理需求，提高護(hù)理效率；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)的財(cái)務(wù)核算與監(jiān)督，確保資金使用的合規(guī)性。在明確各部門職責(zé)的同時(shí)，醫(yī)院DRG改革領(lǐng)導(dǎo)小組建立了DRG付費(fèi)的監(jiān)督與考核機(jī)制，對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督和評(píng)估。
二是開展多輪次宣傳培訓(xùn)。首先，通過預(yù)熱式宣傳打消“懵”的心態(tài)、克服“怕”的心理、消除“套”的預(yù)期，強(qiáng)化“合規(guī)”的意識(shí)。對(duì)相關(guān)政策文件，醫(yī)院分層級(jí)開展宣講解讀，讓全院人員深刻理解DRG付費(fèi)改革的必然性和必要性，提升主動(dòng)投身改革的自覺性。其次，采用“外請(qǐng)專家+內(nèi)部培訓(xùn)”的方式，分科室、分專業(yè)學(xué)組開展《病案首頁書寫規(guī)范和全流程質(zhì)控》《疾病、手術(shù)操作分類和疾病編碼與DRG應(yīng)用》《DRG分組規(guī)則介紹》等專題培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生病案書寫能力。確定暫時(shí)不采用第三方軟件系統(tǒng)輔助，杜絕臨床醫(yī)生“套碼”的預(yù)期，促進(jìn)臨床和病案互動(dòng)，邊學(xué)邊干邊改，逐漸養(yǎng)成良好的病案書寫習(xí)慣。最后，在梳理醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)小組成員深入各臨床科室與臨床醫(yī)務(wù)人員共同學(xué)習(xí)，并且不定期通過工作群轉(zhuǎn)發(fā)基金監(jiān)管違規(guī)案例，開展警示教育，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。
三是善用高?？蒲辛α恐聘母铩Ｔ贒RG付費(fèi)改革過程中，數(shù)據(jù)分析扮演著至關(guān)重要的角色。通過深入挖掘和分析數(shù)據(jù)，醫(yī)院可以更加精準(zhǔn)地掌握DRG付費(fèi)的運(yùn)行情況，為調(diào)整和優(yōu)化付費(fèi)策略提供科學(xué)依據(jù)。在DRG付費(fèi)實(shí)施過程中，醫(yī)院將醫(yī)療實(shí)踐、教學(xué)培訓(xùn)和科學(xué)研究緊密結(jié)合，形成數(shù)據(jù)分析的強(qiáng)大合力。醫(yī)療實(shí)踐中的數(shù)據(jù)是DRG付費(fèi)分析的基礎(chǔ)，醫(yī)院通過收集和分析臨床數(shù)據(jù)，了解不同DRG組的疾病特點(diǎn)、治療過程和費(fèi)用情況，為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整提供有力支持。同時(shí)，通過引入統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)據(jù)科學(xué)等相關(guān)課程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)數(shù)據(jù)分析方法和工具的理解和掌握。
四是保障病案首頁質(zhì)量。在DRG付費(fèi)模式下，病案首頁作為醫(yī)療信息的重要載體，其質(zhì)量直接關(guān)系到DRG分組的準(zhǔn)確性和付費(fèi)的公正性。因此，確保病案首頁的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性是至關(guān)重要的。為了確保病案首頁質(zhì)量，醫(yī)院采取了多項(xiàng)措施。
首先，制定了詳細(xì)的CHS-DRG病案室首頁上傳和質(zhì)控工作流程。該流程規(guī)定，病案室工作人員負(fù)責(zé)收集患者的病案信息，并進(jìn)行初步整理，確保病案信息的完整性，避免遺漏關(guān)鍵信息。其次，為醫(yī)生提供病案首頁信息填寫指導(dǎo)，明確填寫要求和規(guī)范，確保醫(yī)生能夠準(zhǔn)確、完整地填寫首頁信息。再次，設(shè)立專門的審核環(huán)節(jié)，對(duì)病案首頁進(jìn)行逐一審核。審核內(nèi)容包括但不限于患者基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息等，確保首頁信息的準(zhǔn)確性。審核通過后，將病案首頁信息上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保信息的及時(shí)性和可追溯性。最后，定期對(duì)病案首頁信息填寫質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，督促其按照完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等“四性”要求進(jìn)行整改。
五是強(qiáng)化信息技術(shù)支撐。信息技術(shù)不僅能夠提高數(shù)據(jù)處理效率，還能確保數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全性，為DRG付費(fèi)提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)保障。醫(yī)院制定了DRG數(shù)據(jù)傳輸管理工作流程，按期完成信息系統(tǒng)全面升級(jí)和相應(yīng)接口的改造，確保上傳信息的標(biāo)準(zhǔn)化、完整度和準(zhǔn)確性、及時(shí)性。完善HIS底層醫(yī)療收費(fèi)目錄數(shù)據(jù)庫建設(shè)，2021年4月完成藥品、耗材及診療項(xiàng)目收費(fèi)字典庫更新及編碼核查，并根據(jù)近兩年下發(fā)的最新目錄做好動(dòng)態(tài)維護(hù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和DRG付費(fèi)改革的深入推進(jìn)，信息系統(tǒng)需要不斷適應(yīng)新的需求和挑戰(zhàn)。為此，醫(yī)院定期評(píng)估信息系統(tǒng)的性能和功能，及時(shí)進(jìn)行優(yōu)化和升級(jí)，確保其始終能夠滿足DRG付費(fèi)的需求。DRG付費(fèi)涉及大量敏感數(shù)據(jù)，如患者個(gè)人信息、疾病診斷等。因此，醫(yī)院采取了嚴(yán)格的數(shù)據(jù)加密、訪問控制和審計(jì)措施，確保數(shù)據(jù)不被非法獲取或?yàn)E用。
六是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管與考核。醫(yī)務(wù)、質(zhì)控以“三個(gè)合理”為抓手，強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管與考核。質(zhì)控科每月發(fā)布質(zhì)控月報(bào)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制情況及DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行通報(bào)。啟用合理用藥系統(tǒng)，通過各類專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、運(yùn)行病歷醫(yī)囑審核等形式進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥。同時(shí)，建立臨床醫(yī)師合理用藥年度積分卡管理制度。
七是加強(qiáng)醫(yī)?？频膮f(xié)調(diào)溝通。首先，醫(yī)?？谱鳛獒t(yī)院DRG付費(fèi)改革的牽頭部門，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和操作規(guī)程，明確醫(yī)院內(nèi)部各部門的職責(zé)和任務(wù)，確保DRG付費(fèi)改革在醫(yī)院內(nèi)部有序推進(jìn)。其次，搭建溝通平臺(tái)。對(duì)內(nèi)，確保醫(yī)院各部門之間信息暢通，通過定期召開協(xié)調(diào)會(huì)議、建立信息共享機(jī)制等方式，了解各科室在DRG付費(fèi)實(shí)施過程中遇到的困難和問題，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。對(duì)外，醫(yī)保科積極加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)向醫(yī)保部門反饋醫(yī)院在DRG付費(fèi)實(shí)施過程中遇到的問題和建議，爭取政策支持，同時(shí)積極配合醫(yī)保部門開展DRG付費(fèi)的審核、結(jié)算等工作，確保醫(yī)院與醫(yī)保部門之間順暢溝通。最后，醫(yī)?？谱⒅嘏c患者溝通。通過開展健康宣教、設(shè)置咨詢窗口等方式，向患者宣傳DRG付費(fèi)改革的相關(guān)知識(shí)，解答群眾的疑問，提高群眾對(duì)DRG付費(fèi)改革的認(rèn)知度和滿意度，為改革的順利推進(jìn)營造良好的社會(huì)氛圍。在溝通協(xié)調(diào)過程中，醫(yī)?？谱⒅厥占驼砀鞣矫娴姆答佉庖姡?duì)這些意見進(jìn)行認(rèn)真分析和研究，找出問題的根源和解決方案，不斷完善和優(yōu)化DRG付費(fèi)流程和機(jī)制。
初步成效與結(jié)果
本研究2022年、2023年共納入病例15168例，其中，2022年6558例，納入職工醫(yī)保病例1619例，占比24.69%，居民醫(yī)保病例4939例，占比75.31%；2023年8610例，納入職工醫(yī)保病例1907例，占比22.15%，居民醫(yī)保病例6703例，占比77.85%。
先從DRG指標(biāo)結(jié)果看。2023年，全院住院病例數(shù)8610例，DRG組數(shù)306組，DRG總權(quán)重?cái)?shù)8670.11，CMI 1.01，時(shí)間指數(shù)0.97，費(fèi)用指數(shù)1.02，RW≥2例數(shù)占比2.92%。與2022年相比，病例數(shù)同比增加23.88%，組數(shù)同比減少2.29%，DRG總權(quán)重?cái)?shù)同比增加24.41%，CMI同比增加2.97%，時(shí)間指數(shù)同比減少3.09%，費(fèi)用指數(shù)同比減少8.82%，RW≥2例數(shù)同比增加5.48%（見表1）。
再從DRG分組順位前10的DRG指標(biāo)結(jié)果看。2023年，DRG分組順位前三的分別是晶體手術(shù)，玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜手術(shù)，角膜、鞏膜、結(jié)膜手術(shù)。與2022年相比，順位不變。除CC19、BX29、NE19，時(shí)間消耗指數(shù)均小于改革前；除CJ19、BX29，費(fèi)用消耗指數(shù)均小于改革前（見表2）。
體會(huì)與思考
第一，DRG支付改革有助于促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。DRG支付是一種兼具激勵(lì)與約束并行的機(jī)制。約束，即促使二級(jí)醫(yī)院更加精確地診斷和治療患者，以降低醫(yī)療成本、減少或避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。激勵(lì)，即激勵(lì)二級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理和成本核算，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院競爭力，同時(shí)確保病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性。第一附屬醫(yī)院的改革實(shí)踐證明，2023年與2022年相比，在DRG總權(quán)重?cái)?shù)增加的情況下，時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)均實(shí)現(xiàn)同比減少，說明DRG改革對(duì)二級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、合理控制醫(yī)療成本發(fā)揮了促進(jìn)作用。隨著DRG改革的深入推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理水平、醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量乃至整體競爭力必將不斷提升。
醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量直接影響患者的滿意度和醫(yī)院聲譽(yù)。二級(jí)醫(yī)院需要不斷提升服務(wù)質(zhì)量，以滿足患者需求，提高醫(yī)院競爭力。DRG支付改革對(duì)二級(jí)醫(yī)院運(yùn)營帶來諸多利好和發(fā)展契機(jī)，包括增強(qiáng)精細(xì)化管理、控制醫(yī)療成本的動(dòng)力，促進(jìn)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作以及提升競爭力等。這些利好和契機(jī)有助于二級(jí)醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中保持穩(wěn)健的發(fā)展態(tài)勢(shì)。
第二，DRG支付改革有助于二級(jí)醫(yī)院調(diào)整運(yùn)營策略，拓展發(fā)展空間。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和檢查等費(fèi)用收入比重，開展健康管理和慢性病管理等業(yè)務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，增加收入來源。醫(yī)院應(yīng)建立完善的成本控制體系，通過合理采購、降低庫存、提高設(shè)備利用效率等方式，降低醫(yī)療成本，特別要積極參加國家組織和省際聯(lián)盟開展的藥品耗材集采改革。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，減少不必要的浪費(fèi)和損耗，提高資源利用效率。
第三，DRG支付改革有助于二級(jí)醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量和市場競爭力。第一附屬醫(yī)院之所以在DRG改革中實(shí)現(xiàn)時(shí)間消耗、費(fèi)用消耗同比減少之效，關(guān)鍵因素在于醫(yī)院擁有一支高水平的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。這也啟示二級(jí)醫(yī)院要想在DRG支付等醫(yī)保改革中獲得更大更好發(fā)展，必須提高醫(yī)生的診療水平，以高水平的診療吸引人，從而拓展醫(yī)院發(fā)展空間。同時(shí)，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的績效考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)生的診療行為、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等方面進(jìn)行全面考核。通過績效考核，激勵(lì)醫(yī)生積極參與DRG支付改革，提高醫(yī)院的運(yùn)營效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用信息化手段提高管理效率和醫(yī)療質(zhì)量，通過建設(shè)電子病歷系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和優(yōu)化配置。（ZGYB-2024.06）（原標(biāo)題為：DRG支付改革下，二級(jí)醫(yī)院該如何調(diào)整運(yùn)營策略？）
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