導讀
在人工智能技術的加持下，將信息系統(tǒng)變成醫(yī)生的“導航系統(tǒng)”，實現(xiàn)臨床路徑的智能化管理。
疾病診斷相關分組（DRG）是以患者主要疾病診斷和治療方式作為病例分類組合的基本依據，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一組中，從而對不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務進行管理的工具。臨床路徑是指針對特定疾病或手術以循證醫(yī)學證據和臨床診療指南為指導，制定的一套標準化診療模式和程序。由于兩者的設計思路具有極大的相似性，因此，臨床路徑的研究和管理對DRG支付方式改革具有推進作用，有助于進一步優(yōu)化醫(yī)療控費體系，促進DRG支付方案的落實。目前，許多醫(yī)院正在通過臨床路徑的優(yōu)化和管理，以達到資源消耗控制和費用合理支出的目的。其中，有醫(yī)院在人工智能技術的加持下，將信息系統(tǒng)變?yōu)榱酸t(yī)生的“導航系統(tǒng)”，實現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理。
臨床路徑與DRG存在協(xié)同作用
針對臨床路徑與DRG之間的關聯(lián)，發(fā)表在中國醫(yī)院管理的論文《臨床路徑管理與DRG支付方式改革協(xié)同關系研究》研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑管理實施效果與DRG實施效果之間關聯(lián)緊密，關聯(lián)度達到0.848（范圍0～1），表明兩者存在較大的協(xié)同作用，一定程度上證實了臨床路徑管理與DRG能夠相互促進，實施臨床路徑管理有助于提升DRG實施效果，助力DRG工作全面、有效落實的觀點。隨著我國DRG/DIP支付改革的推進，臨床路徑管理工作越來越受重視，多項政策也在不斷促進醫(yī)療機構加強該項工作。例如，2020年，臨床路徑的使用情況被納入《三級醫(yī)院評審標準》的“現(xiàn)場檢查”內容；2021年，國家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》，要求至2022年底前，三級醫(yī)院50%出院患者、二級醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理；2023年，國家衛(wèi)生健康委成立“全國臨床路徑執(zhí)行情況監(jiān)測平臺管理工作組”建設建成全國臨床路徑執(zhí)行監(jiān)測平臺，發(fā)揮臨床路徑在醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療質量管理及合理用藥中的作用，目前已有7000多家醫(yī)療機構接入監(jiān)測平臺上報臨床路徑執(zhí)行數(shù)據。在“國考”和三級醫(yī)院評審中，次均費用、平均住院日，以及DRGs 組數(shù)、CMI值、時間指數(shù)和費用指數(shù)等資源消耗相關監(jiān)測指標更是成為衡量醫(yī)院服務效率和盈虧情況的重要依據。作為我國醫(yī)改的重點內容和熱點，臨床路徑管理不僅是加強醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)生診療、控制醫(yī)療成本的有效途徑，也是醫(yī)療機構均衡資源消耗和費用支出的有力抓手。然而，在實際醫(yī)務工作中，臨床路徑的路徑適用性、實施過程、醫(yī)生工作負擔等多個因素制約了其應發(fā)揮的作用。“信息化是臨床路徑制訂與管理的有力支撐，也是臨床路徑和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的必然趨勢和發(fā)展方向。”發(fā)表在醫(yī)學新知雜志的論文《臨床路徑的制訂與管理系列研究之二：臨床路徑的信息化管理》就醫(yī)療機構的臨床路徑現(xiàn)狀提出，醫(yī)療機構信息化管理滯后是目前臨床路徑難以深入推行的主要障礙。
用AI技術實現(xiàn)臨床路徑智能管理
發(fā)表在醫(yī)學新知雜志的論文《臨床路徑的制訂與管理系列研究之二：臨床路徑的信息化管理》提出，臨床路徑的信息化管理要突出系統(tǒng)集成化、流程模塊化、信息共享化等特點，兼顧醫(yī)生在診療過程中主動判斷和選擇的權力，提醒醫(yī)生避免出現(xiàn)診療差錯，推薦合適的診療方案，可及時監(jiān)測、反饋和處理診療過程中出現(xiàn)的問題，并在各科室共享醫(yī)療信息，最大程度實現(xiàn)醫(yī)療的同質化以及擴大臨床路徑覆蓋面。CDSreport根據相關文獻和醫(yī)院實際反饋，整理了基于人工智能的新一代智能臨床路徑與合理控費系統(tǒng)在醫(yī)院臨床和管理中應當具備的能力以及發(fā)揮的作用。首先，系統(tǒng)應當具備集成功能，能夠將HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)等業(yè)務系統(tǒng)無縫對接，通過自然語言處理等人工智能技術將患者信息處理為結構化數(shù)據，并具備在各系統(tǒng)間交互的能力。其次，系統(tǒng)應具備臨床路徑的配置功能，不僅可以根據指南和規(guī)范等文件導入標準方案，還能夠根據醫(yī)院歷史數(shù)據自動擬合生成路徑，配置內容包括分支路徑、診療階段、醫(yī)囑組等。第三，系統(tǒng)應具備提醒功能。通過對診療行為、資源消耗和費用支出的實時監(jiān)控，在事中提供實時診療路徑建議和醫(yī)囑合理性預警，實時費用測算和風險預警。最后，系統(tǒng)在事后能夠提供多維度、立體式路徑效益分析，輔助管理決策。
智能臨床路徑助力診療質量和費用“雙控”
通過信息化建設，目前已有多家醫(yī)院通過臨床路徑的智能化管理實現(xiàn)了診療質量和費用的“雙控”。以某三甲醫(yī)院真實應用過程為例，在應用新一代臨床路徑管理系統(tǒng)3個月后，醫(yī)院試點病種的平均住院日下降，不合理醫(yī)囑項目減少，病種總費用和次均費用下降，控費效果顯著，基本達成醫(yī)保收支平衡。
根據系統(tǒng)對醫(yī)院數(shù)據做了專業(yè)的數(shù)據分析，精準定位虧損原因：可以看出，“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥＜17歲”是醫(yī)院虧損最嚴重的病組，整體資源消耗占比較高，且覆蓋人數(shù)較多，治療和化驗費用占總體費用的近7成。同時，系統(tǒng)定位其原因為“醫(yī)院既往臨床路徑未區(qū)分輕、重癥情況，部分輕癥患者使用了重癥治療項目”。
通過路徑配置工具，相關臨床科室對該病種的臨床路徑進行了重新優(yōu)化并配知道路徑中：將“兒童支氣管肺炎”臨床路徑細化為“非重癥和重癥”兩個治療方案，把對虧損影響較大的治療項目“ICU單元治療、特級護理、經支氣管鏡治療”僅納入重癥治療組。優(yōu)化后，系統(tǒng)在臨床收治“兒童支氣管肺炎”時能夠根據患者診療數(shù)據智能推薦治療方案，既避免了“非重癥”組ICU單元治療等項目的過度使用，也保障了“重癥”組患者的充分治療，使其診療方式和DRG入組更精準、更合理。
經過1個季度的應用，系統(tǒng)顯示該院“兒童支氣管肺炎”對應病組虧損額度大幅下降，其中虧損患者例均虧損下降近1000元，整體例均虧損下降近200元，在提升該病種診療質量的同時，合理控制了資源消耗。從上述監(jiān)測指標可以看出，智能臨床路徑能夠切實發(fā)揮控制資源消耗、保障患者權益的作用，且可適配不同醫(yī)院的實際需求，具備可復制性。隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，此類智能化管理模式也具備在醫(yī)療機構廣泛推廣應用的潛力，以此提升醫(yī)院和區(qū)域的醫(yī)療服務水平，惠及更多患者。
1. 田帝,周典,等.臨床路徑管理與DRG支付方式改革協(xié)同關系研究[B].中國醫(yī)院管理,2022,42(10).13-172. 林珂雯,婁佳奡,等.臨床路徑的制訂與管理系列研究之二：臨床路徑的信息化管理[J].醫(yī)學新知,2024,34(3):322-3293. 蔣宋怡:AI賦能臨床路徑管理，回歸醫(yī)保支付方式改革初衷.CDSreport
