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前  言

國家衛(wèi)生健康委員會和9個省份自2021年啟動高水平公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點醫(yī)院共建以來，14所試點醫(yī)院聚焦5~10年內(nèi)實現(xiàn)病例組合指數(shù)（case-mix index， CMI）達到2左右，四級手術(shù)占比、技術(shù)服務(wù)性收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比例、人員薪酬中固定部分占比均達到60%的共建目標，從加強黨的全面領(lǐng)導、建設(shè)高水平的臨床學科、開展前沿科技創(chuàng)新、打造高質(zhì)量的人才隊伍、實現(xiàn)科學化精準化管理、提供一流的醫(yī)療服務(wù)6個方面推動高質(zhì)量發(fā)展^［1-3］。這一過程既需要試點醫(yī)院深化改革、銳意創(chuàng)新、調(diào)整結(jié)構(gòu)、以人為本，也需要醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，促進各領(lǐng)域各方面深度參與并大力支持公立醫(yī)院發(fā)展^［4-6］。本研究以某所高水平公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點醫(yī)院為例，分別從醫(yī)院內(nèi)部改革創(chuàng)新及“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理兩個方面，探索五項核心指標的優(yōu)化提升舉措，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供實施路徑和決策參考。

（一）CMI值和四級手術(shù)占比：CMI值和四級手術(shù)占比屬于醫(yī)療指標，CMI值越高代表收治疾病的疑難危重復雜程度越高，四級手術(shù)占比越高提示高難度手術(shù)開展越多，均體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、綜合實力以及功能定位落實情況^［3］。因此，CMI值和四級手術(shù)占比具有高度關(guān)聯(lián)性，該試點醫(yī)院主要采取以下舉措實現(xiàn)優(yōu)化提升。

1.做大做強學科集群：該院加強頂層設(shè)計，構(gòu)建以學科集群為核心的學科建設(shè)體系，按照“分層建設(shè)、分級支持、連續(xù)考核、動態(tài)管理”的建設(shè)原則，分層遴選了領(lǐng)軍學科5個、優(yōu)勢學科7個、骨干學科14個、骨干培育學科12個和潛力學科9個，既打造引領(lǐng)示范的高峰學科，也培育厚積薄發(fā)的高原學科；并根據(jù)學科優(yōu)勢和特點，重點打造以重大疾病為牽引的5個醫(yī)學中心與優(yōu)勢學科集群^［7］。醫(yī)院對標三級公立醫(yī)院績效考核體系和“雙一流”評價指標，健全學科分層建設(shè)考核評價體系，設(shè)立學科聲譽、師資隊伍、科學研究、人才培養(yǎng)、社會貢獻、國際合作與交流、黨建文化7個維度的198個指標，按建設(shè)年度和周期分別設(shè)定達標標準并進行逐年考核，因科施策給予人才、經(jīng)費、設(shè)備等資源配置政策，實現(xiàn)有組織的學科發(fā)展。

2.提高醫(yī)療服務(wù)能力：該院強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，新建一批臨床疾病診療中心，開設(shè)了58個覆蓋疑難、危重和罕見病的多學科會診團隊和74個專病聯(lián)合門診（由2~3個專科的高級職稱醫(yī)師聯(lián)合坐診），年均服務(wù)患者3萬例次，約占醫(yī)院總門診人次的1%。深入推進重癥醫(yī)學能力同質(zhì)化，?？浦匕Y監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）業(yè)務(wù)由中心ICU管理，實行重癥醫(yī)學大科查房討論制度。啟動中青年骨干醫(yī)師臨床能力提升工程，每年遴選一批人員到國外一流醫(yī)院研修，師從全球頂尖臨床專家，學習最新臨床診療技術(shù)，力爭培育若干能“一錘定音”的卓越臨床醫(yī)師。

3.大力培育新技術(shù)：該院有方向、有計劃、有組織地引導醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展，以重點?？平ㄔO(shè)為載體，瞄準重大疾病臨床診療“卡脖子”問題，主動收集國際醫(yī)學發(fā)展動態(tài)，建立醫(yī)療新技術(shù)指南庫，推動新技術(shù)引進和應(yīng)用。鼓勵創(chuàng)新引領(lǐng)技術(shù)發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會的作用，加強對醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立包括項目挖掘、培育指導、認證申報、評估推廣、跟蹤評價、獎勵激勵的全流程支持體系。健全激勵扶持政策，對原創(chuàng)性醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用予以重點獎勵，對暫無醫(yī)療服務(wù)價格的醫(yī)療新技術(shù)給予專項經(jīng)費支持。近5年來，醫(yī)院年均應(yīng)用臨床新技術(shù)100余項，其中8項為全球首次開展。

4.強化創(chuàng)新轉(zhuǎn)化能力：該院打造“321”醫(yī)學創(chuàng)新體系，以推動醫(yī)學進步為目標，實行首席科學家負責制，啟動實施20項“大兵團”式科技攻關(guān)。重點做好研究者發(fā)起的臨床研究，編制《研究者發(fā)起的臨床研究全流程指導手冊》，高水平臨床研究不斷增加。強化“政醫(yī)學研企”聯(lián)動，建立“揭榜掛帥”攻關(guān)和“訂單式”“先導式”成果轉(zhuǎn)化合作機制，月度組織成果轉(zhuǎn)化對接會，有針對性地輔導具有轉(zhuǎn)化潛力的項目，轉(zhuǎn)化成功率和收益處于行業(yè)領(lǐng)先，位列中國醫(yī)院創(chuàng)新轉(zhuǎn)化榜（2022）的第5名。醫(yī)院以增加知識價值為導向，健全成果轉(zhuǎn)化收益分配政策，設(shè)立創(chuàng)新孵化基金，多措并舉推進關(guān)鍵核心技術(shù)轉(zhuǎn)化攻關(guān)^［8］。

5.持續(xù)優(yōu)化資源配置：該院實施住院“一張床”管理模式，發(fā)揮院前準備中心作用，統(tǒng)籌全院床位資源并做好跨亞?？频拇参徽{(diào)配；按照“一科一策一目標”，以疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRG）為引導，依據(jù)專科和診療組的病種結(jié)構(gòu)、床日全成本和績效系數(shù)設(shè)置重點病組、一般病組和控制病組，并試點按照5∶3∶2的比例統(tǒng)籌做好擇期患者住院。實施手術(shù)“一張臺”管理模式，將手術(shù)日、手術(shù)間等資源向四級手術(shù)占比較高的?？坪驮\療組傾斜，將49種四級手術(shù)納入日間手術(shù)范圍，日間手術(shù)出院患者的四級手術(shù)占比超過10%。實施轉(zhuǎn)診“一鍵通”管理模式，建立醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）信息平臺，遴選700余個CMI值較高的疑難病種予以優(yōu)先轉(zhuǎn)診，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)師通過手機應(yīng)用程序提交上轉(zhuǎn)申請，為符合上轉(zhuǎn)條件的患者直接開具住院登記證；同時引導常見病、多發(fā)病及康復期患者到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和托管醫(yī)院就診，充分用好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

（二）技術(shù)服務(wù)性收入占醫(yī)療收入比例：該指標屬于收入結(jié)構(gòu)指標，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值。與藥品、耗材、檢驗、檢查收入不同，技術(shù)服務(wù)性收入屬于醫(yī)院可自主分配的有效收入，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、改善醫(yī)務(wù)人員待遇等提供支撐^［3］。該試點醫(yī)院主要采取以下舉措實現(xiàn)優(yōu)化提升。

1.持續(xù)規(guī)范診療行為：該院嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展臨床診療，臨床路徑入徑率和完成率分別超過70%和95%，診療規(guī)范性不斷提升^［9］。嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，實現(xiàn)智能化病歷質(zhì)控，并利用大數(shù)據(jù)加強對藥品、耗材和大型檢查的監(jiān)測，日常分析藥占比、耗占比、大型設(shè)備陽性使用率，對排名靠后的診療組進行重點監(jiān)控并加強抽檢。

2.擴充技術(shù)服務(wù)供給：該院大力發(fā)展外科學科，以著力提高手術(shù)效率為切入點，改善圍術(shù)期全流程管理，制定手術(shù)平臺7天運行工作模式，啟動外科病室ICU微單元和日間手術(shù)分中心建設(shè)，優(yōu)化加速康復外科管理流程與運行模式，提升手術(shù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。在保障基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷滿足患者多層次、多樣化就醫(yī)需求，對國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、健康管理等實施提質(zhì)擴容。

3.主動適應(yīng)DRG支付改革：該院建立健全適應(yīng)DRG支付方式改革的醫(yī)療運行管理機制，加強事前、事中控制，分析醫(yī)護人員的診療習慣、作業(yè)流程及對應(yīng)成本，測算醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，做好藥品、耗材管控，逐步降低藥品、耗材等收入占比，加快構(gòu)建以收入為中心轉(zhuǎn)向以成本和有效收入為中心的運營管理新模式。

4.積極申請價格調(diào)整：該院根據(jù)委省共建協(xié)議，積極爭取醫(yī)保部門的支持，分階段逐步實現(xiàn)代表其專業(yè)特色的國家重點臨床專科的手術(shù)類、治療類項目價格上浮5％～10％；對現(xiàn)有價格目錄中的“未定”價格，申報備案自主定價60余項。探索從被動接受調(diào)價轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃右龑д{(diào)價，醫(yī)院依據(jù)運營成本開展價格改革模擬測算，主動向醫(yī)保部門提供調(diào)價參考依據(jù)，提升四級手術(shù)、護理、康復、診查等項目價格，同步降低大型檢查定價和設(shè)備物耗占比高的檢驗定價。

（三）人員支出占業(yè)務(wù)支出比例和人員薪酬中固定部分占比：人員支出占業(yè)務(wù)支出比例屬于支出結(jié)構(gòu)指標，人員薪酬中固定部分占比屬于結(jié)余分配指標，都是貫徹落實“兩個允許”的具體體現(xiàn)，關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員切身利益^［3］。該試點醫(yī)院主要采取以下舉措實現(xiàn)優(yōu)化提升。

1.深入實施全面預算管理：該院全面貫徹“一事一物一預算、全院全員全成本”理念，堅持“無預算不開支、花錢必問效、無效必問責”原則，全方位開展資源配置和使用的效率效果分析，設(shè)備購置、大型修繕、基本建設(shè)、信息平臺建設(shè)等項目立項時均需編制可行性研究報告，包含政策依據(jù)、實施方案、資金需求和績效目標等內(nèi)容，超過限額的項目經(jīng)外部專家論證通過后納入院內(nèi)重大項目預算儲備庫并實行3年滾動管理；項目執(zhí)行時，強化績效目標管理，做好績效運行監(jiān)控，嚴格控制無預算、超預算行為的發(fā)生，促進醫(yī)院運行有效降本，增加可分配盈余，為做好人員支出分配提供空間。

2.改革薪酬待遇結(jié)構(gòu)：該院著力優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員“低工資、高績效”的薪資結(jié)構(gòu)，將職工薪酬結(jié)構(gòu)規(guī)范為固定性基本工資和獎勵性績效工資兩部分，在固定性基本工資中增設(shè)一個相對固定的薪酬類目——基本績效工資，僅與醫(yī)務(wù)人員的職稱、職級和出勤率掛鉤；與此同時，適當降低獎勵性績效工資的浮動區(qū)間并設(shè)立最低標準，力爭實現(xiàn)有效激勵和穩(wěn)定收入的雙向平衡。

3.精準分配獎勵績效：該院對獎勵性績效工資啟用基于序列價值維度的分配方案，對醫(yī)療服務(wù)項目分類分層級設(shè)置績效獎金權(quán)重，納入成本管控等運營效率效益評價指標，優(yōu)化醫(yī)院各系列各層級人員的績效結(jié)構(gòu)和水平，探索提高診療過程成本消耗、有效收入、床日使用、患者滿意等因素的權(quán)重，重點針對疑難疾病診療、高水平臨床研究及轉(zhuǎn)化、公共衛(wèi)生應(yīng)急等方面做好激勵性支出，健全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的正向激勵。

某醫(yī)院自試點以來，通過采取一攬子優(yōu)化提升舉措，五項核心指標向好。與2021年相比，2023年的CMI值提升5%，達到1.43；四級手術(shù)占比為36.3%，基本持平；技術(shù)服務(wù)性收入占醫(yī)療收入比例為28.5%，提高了2.6個百分點；人員支出占業(yè)務(wù)支出比例為39.5%，提高了2.3個百分點；人員薪酬中固定部分占比為62.5%，提高了13.5個百分點。

二、充分發(fā)揮“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的作用

外部政策的引導和驅(qū)動是各級政府履行政府辦醫(yī)職責的主要途徑、顯著特點和重要優(yōu)勢。優(yōu)化提升醫(yī)院的五項核心指標離不開“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，應(yīng)充分考慮影響公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的外部因素，積極調(diào)動各方積極性，為高水平公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造更好的條件。

1.落實政府投入責任：向公立醫(yī)院提供財政投入是政府履行辦醫(yī)職責的重要體現(xiàn)。當前，我國公立醫(yī)院收入中，政府財政投入占比仍然較低，可供醫(yī)院自主分配的有效收入——醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比不高^［10］，影響公立醫(yī)院公益性和可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)進一步建立穩(wěn)定的衛(wèi)生投入籌資機制，落實公立醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的投入和補償政策，保障醫(yī)院發(fā)展。

2.理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系：應(yīng)大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗^［11］，盡快改變當前技術(shù)服務(wù)性項目價格長期偏低的局面。一是改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，明確價格動態(tài)調(diào)整的觸發(fā)標準和限制標準，為價格調(diào)整提供依據(jù)；二是分類管理醫(yī)療服務(wù)價格，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的高難度、高風險手術(shù)、操作、麻醉等服務(wù)項目價格，授權(quán)公立醫(yī)院在政府定價基礎(chǔ)上限額浮動，并在價格制定和調(diào)整過程中充分聽取醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對技術(shù)勞動價值的意見建議；三是改革檢驗、檢查等項目定價模式，醫(yī)學影像檢查中的X線檢查、磁共振掃描、X線計算機體層掃描以及超聲檢查、病理檢查通常被歸入非技術(shù)服務(wù)性項目，但其中不僅包含物耗成本，還包含了醫(yī)務(wù)人員閱片判讀的技術(shù)勞動價值，建議對其物耗成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值實行分開定價，并根據(jù)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)職稱進行差異定價，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的部分歸入技術(shù)服務(wù)性收入。

3.深化醫(yī)保支付方式改革：加快實現(xiàn)由單一按服務(wù)項目付費向多元復合式支付方式的轉(zhuǎn)變，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。按照DRG合理測算付費權(quán)重和費用標準，探索收付費一體化改革；適當提高高水平公立醫(yī)院開展疑難重癥診療、復雜診療和新技術(shù)應(yīng)用等的DRG權(quán)重和按病種分值付費的點值，建立醫(yī)療費用較高且病情復雜的特殊病種庫，爭取不納入DRG結(jié)算，激勵收治更多的疑難危重復雜疾病；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，以及特需醫(yī)療服務(wù)，繼續(xù)實行按項目付費。通過多元復合式支付方式，促進醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量^［12］。

4.加快藥品耗材集中采購擴面：“騰空間”的一個關(guān)鍵在于藥品耗材集中帶量采購，擠壓流通領(lǐng)域的虛高利潤空間，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間，有效、充分地引導藥品耗材價格回歸合理水平^［3］。應(yīng)進一步推動集中帶量采購提速擴面，增加集中帶量采購的藥品耗材品規(guī)，對國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選產(chǎn)品實行質(zhì)量抽檢全覆蓋，并強化對公立醫(yī)療機構(gòu)集中采購數(shù)據(jù)上報和執(zhí)行的剛性約束，促進合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。同時，健全醫(yī)保支付方式改革的“約束-引導-激勵”機制，落實集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，及時足額撥付結(jié)余獎勵，引導和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用集中采購藥品耗材。

5.促進前沿技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用：應(yīng)當鼓勵高水平公立醫(yī)院在前沿醫(yī)療新技術(shù)及新藥械的應(yīng)用推廣等方面發(fā)揮更積極、更關(guān)鍵的作用，試點進口和使用臨床急需，但在我國尚無同品種產(chǎn)品獲準注冊的藥械，建立新技術(shù)、新項目、新器械臨床應(yīng)用的新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理和自主定價機制。

三、討論